Registro de Paciente
Información Protegida por HIPAA & Google BAA
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Nombre Completo
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Inicial Medio
*
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Fecha de Nacimiento
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(DOB: 01/01/1901)
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4 Últimos Dígitos de # Seguro Social
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Género
*
Mujer
Hombre
Otro / No Binario
Correo Electrónico
*
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Celular
*
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Dirección
*
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Código Postal
*
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Farmacia Preferida
*
(Nombre de farmacia y las calles que cruzan)
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Contacto de Emergencia
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Seguro MÉDICO Principal
(e.g. Presbyterian, United Healthcare, Blue Cross Blue Shield, Medicaid/Medicare, Tricare...)
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Número de Identificación
Seguro MÉDICO Principal
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Seguro VISIÓN Principal
(e.g. VSP, EyeMed, Davis, Superior, March, Envolve...)
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Número de Identificación
Seguro VISIÓN Principal
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Nombre del médico de Atención primaria:
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Referido por:
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HISTORIA OCULAR
Marque cualquiera de las condiciones que le apliquen a usted...
AMBLIOPIA (Ojo Flojo)
CATARATAS
CIRUGIAS DE OJOS
GLAUCOMA
DEGENERACIÓN MACULAR
ESTRABISMO
LASTIMADURAS DE OJOS
PROBLEMAS DE RETINA
RESEQUEDAD/PICAZÓN/OJOS LLOROSOS
OTRO / POR FAVOR EXPLICA...
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HISTORIA MÉDICA
Marque cualquiera de las condiciones que le apliquen a usted...
DIABETES 1 * (Escriba nivel de A1C abajo)
DIABETES 2 * (Escriba nivel de A1C abajo)
PRESIÓN ARTERIAL ALTA (HIPERTENSIÓN)
COLESTEROL ELEVADO
ARTRITIS
ENFERMEDAD DEL CORAZÓN / CARDIOPATÍA
ENFERMEDAD DE TIROIDES
CÁNCER
OTRO* / Referencia del Doctor (Explica Abajo)...
A1C
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OTRO / POR FAVOR EXPLICA...
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MEDICAMENTOS ACTUALES
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ALERGIAS A MEDICAMENTOS
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MARQUE CUALQUIERA QUE LE APLIQUEN A USTED...
*
LENTES / GAFAS
CONTACTOS
IR DE COMPRAS
EXAMEN DE SALUD / BIENESTAR (No Lentes/Gafas)
EXAMEN PARA DIABÉTICOS
EXAMEN PARA GLAUCOMA
MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO
OTRO * / Referencia del Doctor: (Explica Abajo)
Required
OTRO * / Referencia del Doctor: (Explica Abajo)
(Please write what brings you in and/or the Doctor's Office that referred you)
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