Estudio del rendimiento visual y auditivo de los deportistas del Club des Castell.
Desde Óptica Riera de Mahón, estamos realizando una revisión visual y auditiva para todos los deportistas interesados del Club des Castell. Esta revisión es voluntaria y gratuita.

Las pruebas realizadas serán totalmente inocuas y servirán para valorar el buen funcionamiento de las habilidades visuales y auditivas durante la práctica del deporte. Los datos personales son y tendrán un tratamiento confidencial, siempre teniendo en cuenta la Ley Orgánica 15/99 de Protección de datos de Carácter Personal.

Los datos de contacto del cuestionario serán utilizados para ponernos en contacto con ustedes y buscar una fecha de revisión.

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Autorización
Nombre y Apellidos (del deportista): *
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Deporte: *
Fecha de nacimiento:
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre y Apellidos (del familiar):
No es necesario contestar si el/la deportista es mayor de edad.
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Teléfono:
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Movil:
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Dirección:
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Localidad:
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Estoy interesado en el estudio y autorizo a usar esta información para ponernos en contacto y buscar una fecha de revisión. *
Required
Cuestionario visual y auditivo
¿Crees que el/la deportista ve bien?
¿Crees que el/la deportista oye bien?
¿Cuándo fue su última revisión visual?
¿Cuándo fue su última revisión auditiva?
¿Utiliza alguna correción visual o auditiva?
¿Tienen antecedentes familiares de problemas visuales o auditivos?
Your answer
Síntomas:
Nunca
A veces
Casi siempre
Dificultades para reconocer a sus compañeros en el campo
Dolor de cabeza después de los entrenamientos
Le cuesta concentrarse y seguir las indicaciones marcadas por el entrenador/a
Dificultad para distinguir derecha e izquierda
Dificultad para entender a los compañeros
Observaciones:
Your answer
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