¿Eres deportista y quieres conocer tu rendimiento visual y auditivo?
Para disfrutar con el deporte y mejorar tu rendimiento es imprescindible ver y oír bien.

Desde Óptica Riera de Mahón, nos preocupamos por tu salud y la de los tuyos. Por ello y a través de los Clubs, os ofrecemos una revisión visual y auditiva específica para deportistas. Esta revisión es voluntaria y gratuita.

Sólo tienes que rellenar este breve cuestionario y nosotros nos pondremos en contacto contigo.

Las pruebas realizadas serán totalmente inocuas y servirán para valorar el buen funcionamiento de las habilidades visuales y auditivas durante la práctica del deporte. Los datos personales son y tendrán un tratamiento confidencial, siempre teniendo en cuenta la Ley Orgánica 15/99 de Protección de datos de Carácter Personal.

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Autorización
Nombre y Apellidos (del deportista): *
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¿En qué Club Deportivo juegas?
Deporte: *
Fecha de nacimiento:
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No es necesario contestar si el/la deportista es mayor de edad.
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Teléfono:
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Movil:
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Localidad:
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Autorizo a usar esta información para ponernos en contacto y buscar una fecha de revisión. *
Required
Cuestionario visual y auditivo
¿Crees que el/la deportista ve bien?
¿Crees que el/la deportista oye bien?
¿Cuándo fue su última revisión visual?
¿Cuándo fue su última revisión auditiva?
¿Utiliza alguna correción visual o auditiva?
¿Tienen antecedentes familiares de problemas visuales o auditivos?
Your answer
Síntomas:
Nunca
A veces
Casi siempre
Dificultades para reconocer a sus compañeros en el campo
Dolor de cabeza después de los entrenamientos
Le cuesta concentrarse y seguir las indicaciones marcadas por el entrenador/a
Dificultad para distinguir derecha e izquierda
Dificultad para entender a los compañeros
Observaciones:
Your answer
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