Enkelvoudig consult
Neem je tijd om deze vragenlijst in te vullen. Probeer het met een open hart te doen, met aandacht voor wat er in je speelt. Een kopie van jouw ingevulde vragenlijst zal naar jouw emailadres gestuurd worden. Dankjewel! Ik zal binnen drie werkdagen contact met je opnemen. Als dit niet gebeurt, controleer dan je 'ongewenste mail' om te zien of daar de mail in beland is of stuur voor de zekerheid een mail naar info@annevandersligte.nl met jouw kopie van deze vragenlijst.
Email *
Wat is je volledige naam?
Geboortedatum:
Huidige woonplaats:
Telefoonnummer:
Welk onderwerp/probleem wil je graag behandelen?
Probeer je probleem in één kernprobleemzin samen te vatten. Je kunt er een fataal oordeel van maken of iets waar je bang voor bent. Bijvoorbeeld: 'Ik moet weggaan van mijn partner'. Of 'ik zal nooit succesvol worden'
Waarom voel je dat je je met mij wilt verbinden? Is er bijvoorbeeld een blog die je erg aansprak?
Vind je het spannend om dit consult te ontvangen? Ervaar je enig verzet in jezelf? Zo ja: wat gaat er in je om?
Wat zou je graag willen bereiken met dit gesprek?
Gebruik je op dit moment anti-depressiva? Mocht je nog menstrueren: anti conceptiemiddel met hormonen?
Wat moet ik nog van je weten wat jij echt belangrijk vindt dat ik weet?
Voorkeur gaat uit naar: *
Op welk moment in de week zou je kunnen bellen/zoomen? (Ik werk alleen doordeweeks.)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy