研究参加者登録フォーム
東京大学小池研究室では、MRI計測やその他さまざまな実験によって、精神疾患や思春期発達についての理解を深めようとしています。皆様の中で、こうした研究に参加者としてご協力いただける可能性がある方は、下記アンケートフォームより登録をお願いしております。皆様のご協力をお待ちしております。

・ このアンケートフォームは参加の同意ではありません。登録の後、こちらからご連絡を差し上げます。その段階でお断りいただいてもかまいません。
・ MRI(磁気共鳴画像)とは、磁力の性質を利用し、脳の詳細な構造や機能をみることができる機械ですこの検査は、病気の検査や脳ドックなどの健診で広く用いられており、安全に受けることができます。
・ 実験ごとに薄謝(後日振り込み,Quoカード等)を設定しています。

このフォームは、東京大学ECCSのGoogle formで作成されています。
Email *
氏名 *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
これまでに以下の研究プロジェクトに参加したことがありますか?
以下のアンケートにお答えください
MRI実験に必要な項目ですので、必ずお答えください
いいえ
はい
その他(備考に記載ください)
閉所(暗所)恐怖症である
歯列矯正中である
歯牙インプラントを行っている(虫歯の治療等は問題ありません)
手術などで金属が体内に入っている
入れ墨、アートメイク等を施している
Clear selection
現在、医療機関で継続的な治療を受けている場合、病名や内服薬の名前などを教えてください。
わかる範囲で結構です。
備考
ご不明な点等ございましたら、記載いただければ幸いです。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 東京大学ECCSクラウドメール. Report Abuse