Registratie aanvraag voor afspraak onderhoud of herstelling

Met deze registratie zullen we de klanten, in volgorde van datum registratie, telefonisch contacteren voor het maken van een definitieve afspraak.

Email address *
Ik wens een afspraak voor een .... (meer keuze mogelijk) *
Required
Naam *
Telefoonnummer *
Merk, type voertuig *
Huidige KM stand *
Nummerplaat voertuig *
Bijkomende info, opmerkingen
Voorkeuren naar afspraak toe (een datum, bepaalde dag in de week of bepaald uur)
Ik heb een vervangfiets of vervangwagen nodig? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Plessers NV. Report Abuse