2018南海寺青少年生涯規劃營報名
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姓名 *
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區別(北區請勿在此表單填寫) *
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教室
請填就讀青少年班的教室地點。例如台北學苑、麻豆教室
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年級(106學年度的年級,即是暑假前年級) *
學員單位 *
就讀學校(學生)/研討班班別(大人)/服務單位(非學員)
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電話(09XX-XXX-XXX) *
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身份證字號/海外請填護照號碼(保險用) *
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出生年月日(保險用) *
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文教班次 *
有無特殊疾病(有請列出,沒有請寫無) *
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緊急聯絡人 *
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與緊急聯絡人的關係 *
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緊急聯絡人電話 *
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交通方式 *
<中區遊覽車上車點>:台中忠明國小/彰化向陽停車場(滿30位才發車,車資含保險800元) <嘉區遊覽車上車點>:雲林支苑/嘉義分苑 <南區遊覽車上車點>:永康交流道、仁德交流道(滿30人發車,車資含保險600元) <高區遊覽車上車點>:岡山阿囉哈、楠梓交流道、大順建工、小港空大 (滿30人發車,車資含保險500元)
車號/遊覽車搭車點 *
自行開車請填車號,遊覽車請填區域-上車點(例:台中-忠明國小)
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備註 *
如有其他特殊需求,請在此欄填寫。例:需要英文翻譯(可註名程度)。若無特別需求請寫<無>
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