Мемориал памяти погибших медицинских работников.
Форма создан для сбора информации о медицинских работниках, умерших от любых причин.
В последующем будет создан электронный мемориал для увековечения памяти наших коллег.

Если вы обладаете такими данными и хотите ими поделиться - заполните, пожалуйста, эту форму.
Ф.И.О. *
Укажите фамилию, имя и отчество полностью.
Дата рождения *
Если Вы не знаете дату рождения - напишите "Не известно".
Место работы, специальность *
Укажите, пожалуйста, последнее место работы погибшего и его специальность/ должность.
Дата смерти *
Если Вы не знаете дату смерти - напишите "Не известно".
Причина смерти *
Дополнительна информация
Укажите, пожалуйста, любую другу информацию, которую считаете важной.
Обратная связь *
Оставьте, пожалуйста, Ваши контактные данные для обратной связи и получения согласия родственников на публикацию данных об умершем.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms