リング・カシアナ入会フォーム

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リング・カシアナ入会フォーム

リング・カシアナの入会申し込み専用フォームです。

-個人情報取り扱いについて-
記載していただいた個人情報は、当社での円滑な運営を目的とし、その目的以外には使用しません。ご本人の同意がなければ第三者に個人情報を提供することもございません。取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします。

所属カテゴリー *

氏名 *

（例）運動　太朗

フリガナ *

（例）ウンドウ　タロウ

生年月日 *

YYYY

年齢 *

身長 *

（例）155cm

体重

（例）51kg

血液型 *

疾患やアレルギー、怪我の有無 *

ある

ない

「ある」とお答えの方、何がいつからですか？

※できるだけ詳しくお願いします。（例）3ヶ月前にオスグッドを発症したが、今は痛みが無くなっているとのこと。

保護者氏名 *

（例）運動　一樹

フリガナ *

（例）ウンドウ　カズキ

住所 *

入会の動機 *

（例）こちらでバスケットの楽しさに気づいて欲しいと思ったから。

初回入会希望日 *

YYYY

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