Formulář pro vstupní logopedické vyšetření
ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO RODIČE
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
věk dítětě *
příjmení a jméno dítěte *
S jakými obtížemi vaše dítě přichází *
v případě, že nemáte ještě objednaný termín NEVYPLŇUJTE a OBJEDNEJTE SE nejprve dle návodu na www.stránkách *
Souhlasím se zpracováním osobních údajů *
kontaktní telefon *
adresa bydliště *
pojišťovna *
mám žádanku (bez žádanky lékaře nehradí pojišťovna, cena 600 kč/30 min) *
jméno lékaře, který dítě odeslal k logopedovi *
rodné číslo dítěte *
datum a místo vyplnění dotazníku *
máme k vám termín objednání - datum *
na kterou pobočku jste objednáni? (viz. potvrzovací SMS - foto) *
jméno a příjmení matky/zákonného zástupce *
datum narození matky *
nejvyšší dosažené vzdělání matky *
povolání matky *
jnéno a příjmení otce/zákonného zástupce  *
datum narození *
nejvyšší dokončené vzdělání *
povolání *
gravidita *
těhotenství *
užívání léků během gravidity *
sourozenci, počet *
porod *
ano
ne
spontánní
císařským řezem
před termínem
po termínu
poporodní adaptace *
ano
ne
dítě plakalo ihned po porodu
bylo kříšeno
mělo obtočený pupečník
inkubátor
novorozenecká žloutenka
oba jste byli propuštěni v řádném termínu
kojení *
ano
ne
vůbec
krátce
do 1 roka
déle
dítě sálo *
ano
ne
dobře
nesálo
spavé
přechod na pevnou stravu *
ano
ne
snadný
obtížný
nejí pevnou stravu
chuť k jídlu *
spánek  *
ano
ne
klidný
neklidný
náměsíčnost
spí samo v místnosti
spí s rodiči v místnosti
spí s rodiči v posteli
přechází v noci k rodičům
spí v místnosti se sourozenci
hygiena *
ano
ne
pleny
bez plen
bezplenková metoda
wc
nočník
pomočuje se
umí smrkat
dýchá nosem
dýchá ústy
chrápe v noci
hrubá motorika *
ano
ne
leze
chodí
běhá
kope do míče
stojí na 1 noze
plave
jezdí na odrážedle
jezdí na kole
plave s dopomocí
plave samo
jemná motorika *
ano
ne
kreslí rádo
kreslí nerado
skládá puzzle
tužku drží dobře
stříhá
navléká korálky
paměť *
ano
ne
hraje pexeso
umí básničky
zpívá písničky
řeč *
ano
ne
vývoj normální
vývoj opožděný
řeči rozumí
reaguje na pokyny
řeči nerozumí
slovní zásoba velká
střední
malá
mluvní apetit velký
malý
řeč neplynulá
řeč moc rychlá
lateralita *
ano
ne
pravák
levák
používá obě stejně
přecvičován
prodělaná onemocnění *
ano
ne
časté záněty dýchacích cest
záněty středouší
zvětšená nosní mandle
operace nosní mandle
záněty krčních mandlí
operace krčních mandlí
alergie
hospitalizace
operace
úrazy
podstřižení podjazykové uzdičky
dítě  je/bylo / bude v péči specialisty *
ano
ne
foniatr
ORL
psycholog
neurolog
psychiatr
fyzioterapeut
ergoteraput
logoped
PPP
SPC
dítě je zařazeno do kolektivu *
adaptace *
ano
ne
dobrá
špatná
postupná
má 1 kamaráda
má hodně kamarádů
nemá kamarády
rodinná anamnéze, něco co chcete uvést *
opožděný vývoj řeči v rodině *
poruchy učení, soustředění v rodině  *
nesprávná výslovnost *
logopedická péče v rodině  *
vada sluchu v rodině  *
rozštěpová vada v rodině  *
opožděný vývoj motoriky v rodině  *
neplynulá řeč v rodině  *
epilepsie v rodině  *
mentální opoždění  v rodině  *
leváctví   v rodině  *
jiné, související či závažné okolnosti *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms