発熱外来アンケート
お電話にて発熱外来の予約を取った方限定です。
来院する前にアンケートにお答えいただき、病院駐車場へお越しください。
駐車場に着きましたら、院内に入らずお電話をお願い致します。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
予約した来院日はいつですか? *
MM
/
DD
/
YYYY
本日予約された来院時間を教えて下さい。 *
Time
:
受診される方のお名前、漢字とフリガナを教えてください。(例:浜崎 一、ハマサキ ハジメ) *
受診される方が未成年の方は保護者氏名を教えてください。
西暦で生年月日を教えてください。(例:2000.8.24または2000年8月24日) *
性別を教えてください。 *
郵便番号を教えてください。 *
お住いの住所を教えてください。 *
本日、帰宅する場所がお住いの住所と異なる場合は、帰宅する郵便番号と住所を教えてください。(同じ方は記入不要です)
来院時につながる電話番号を教えてください。 *
保健所とのやり取りのできる電話番号を教えてください。(来院時につながる電話番号と同じ人は記入不要です)
当院の診察券はお持ちですか? *
当院の診察券番号を教えてください。(診察券のある方のみ)
保険証の種類を教えてください。 *
保険者番号を教えくて下さい。 *
保険証の記号を教えてください。 *
保険証の番号を教えてください。 *
保険の公費受給者証をお持ちの方はお答え下さい。公費負担番号を教えて下さい。
公費受給者証をお持ちの方は、公費受給者番号を教えて下さい。
来院する際の最終交通手段を教えてください。 *
車で来院する方にお聞きします。車の車種は何ですか?車の色は何色ですか?
車のナンバーを教えてください。
本日はPCR検査以外に検査はご希望ですか? *
Required
本日、薬の処方は希望されますか? *
お薬を希望される方は、体重を教えて下さい。
アレルギーをお持ちですか? *
アレルギーではいとお答えした方にお聞きします。どんなアレルギーですか?
重症化のリスク因子となる項目に当てはまる方はすべてチェックしてください。 *
Required
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由により免疫の機能が低下しているおそれの有無を教えて下さい。 *
今までに何か病気に罹患したことはありますか?既往歴を教えてください。
現在、処方されて飲んでいるお薬がありましたら教えてください。
検査目的を教えてください。 *
検査目的で「症状がある」とお答えした方は具体的に教えてください。(例:何月何日から38℃の発熱、咳、鼻水) *
検査目的で「濃厚接触者である」と答えた方は陽性者について教えてください。陽性者は誰ですか?いつ陽性と判明しましたか?(例:何月何日に食事をした友人が△日に陽性判明)
あなたのご職業を教えてください。 *
通勤、通学先の名称を教えてください。
いつまで出勤・通学をしていましたか?
MM
/
DD
/
YYYY
家から通勤・通学の交通手段を教えてください。
同居している家族構成を教えてください。 *
同居家族に風邪症状のある方は居ますか? *
同居家族に風邪症状のある方が居る方にお聞きします。どなたですか?症状を教えてください。(例:長男 発熱38℃、咳)
新型コロナウイルスワクチン接種歴を教えてください。何回、接種しましたか? *
接種した方は直近の接種日を教えて下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
直近に接種したワクチンの種類を教えてください。
Clear selection
1週間以内に家族以外で会食を共にしましたか? *
1週間前からの行動を具体的に教えてください。(例:3日前に春日部市の〇〇で同僚の〇〇さんと食事をした) *
渡航歴がありますか? *
渡航歴が「あり」と答えた方にお聞きします。渡航期間を教えてください。(例:出国日 R4.1.1 入国日 R4.3.3)
女性の方のみお答えください。
Clear selection
妊娠中の方は現在何ヶ月か教えてください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy