Ficha de inscrição
Email address *
Nome completo *
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Endereço completo *
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Cidade/Estado *
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Telefone fixo de contato com DDD *
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Telefone celular de contato com DDD *
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Você é membro da Ordem Rosacruz-AMORC? *
N. inscrição GLP (se não for inscrito deixar em branco)
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Organismo afiliado de origem *
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Telefone e contato de alguém para caso de emergência com DDD *
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Alguma restrição alimentar *
Qual?
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Faz uso de algum medicamento *
Qual?
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Qual a forma de inscrição? *
Forma de pagamento com hospedagem (incluí pensão completa e inscrição) *
Forma de pagamento sem hospedagem (não inclui refeições, só inclusa inscrição) *
Hospedagem em: *
Nome para crachá *
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Declaro estar ciente das disposições descritas no Regulamento da Convenção e que aceito sem qualquer ressalva. *
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