ENCUESTA FAMILIAR ÚNICA
Evaluación: social, habitacional y necesidades
Aviso de privacidad
Los datos personales recabados por medio de este formulario serán empleados dentro de los parámetros legales determinados por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares. Los datos personales serán empleados con fines académicos, históricos, científicos y/o estadísticos. Los datos personales sensibles que sean recabados permanecerán bajo la custodia del responsable y sólo serán empleados bajo el consentimiento expreso del titular.

Para efectos de este aviso de privacidad, los responsables del tratamiento de sus datos personales son María Paula Saffon y Mariana Mora, cuyo domicilio es: Instituto de Investigaciones Jurídicas, Circuito Maestro Mario de la Cueva s/n, Ciudad Universitaria, Deleg. Coyoacán, Ciudad de México, C.P. 04510. Puede ser contactado también en el correo documentacionsismo2017@gmail.com. En todo momento, usted podrá revocar el consentimiento que nos ha otorgado para el tratamiento de sus datos personales, a fin de que dejemos de hacer uso de los mismos. Para ello, es necesario que presente su petición enviando un correo electrónico a documentacionsismo2017@gmail.com

Consentimiento
Fecha
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DD
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Nombre del Encuestador
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Nombre del Encuestado
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Albergue, campamento u otro lugar de entrevista (especifique)
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Dirección
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Nombre del Jefe de familia
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Edad
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Género
Nacionalidad
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¿Pertenece a un grupo étnico? ¿A cuál?
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Teléfono
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E-mail
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Otro contacto
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¿El jefe de hogar perdió su ocupación o empleo como consecuencia del sismo? Explique
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¿De dónde obtiene la familia el sustento actual?
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Miembro de familia 1 - Nombre
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Miembro de familia 1 - Género
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Miembro de familia 1 - Parentesco
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Miembro de familia 1 - Edad
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Miembro de familia 1 - Estado Civil
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Miembro de familia 1 - Ocupación
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Miembro de familia 2 - Nombre
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Miembro de familia 2 - Género
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Miembro de familia 2 - Parentesco
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Miembro de familia 2 - Edad
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Miembro de familia 2 - Estado Civil
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Miembro de familia 2 - Ocupación
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Miembro de familia 3 - Nombre
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Miembro de familia 3 - Género
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Miembro de familia 3 - Parentesco
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Miembro de familia 3 - Edad
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Miembro de familia 4 - Nombre
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Miembro de familia 4 - Género
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Miembro de familia 4 - Parentesco
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Miembro de familia 4 - Edad
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Miembro de familia 4 - Estado Civil
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Miembro de familia 4 - Ocupación
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Miembro de familia 5 - Nombre
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Miembro de familia 5 - Género
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Miembro de familia 5 - Parentesco
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Miembro de familia 5 - Edad
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Miembro de familia 5 - Estado Civil
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Miembro de familia 5 - Ocupación
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Miembro de familia 6 - Nombre
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Miembro de familia 6 - Género
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Miembro de familia 6 - Parentesco
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Miembro de familia 6 - Edad
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Miembro de familia 6 - Estado civil
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Miembro de familia 6 - Ocupación
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TOTAL de integrantes
Your answer
Número de adultos
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Número de menores (-18)
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Número de integrantes económicamente activos
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Número de integrantes que van a la escuela (especifique grado escolar)
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¿Puede y quiere usted contestar preguntas sobre afectaciones sufridas por usted o miembros de su familia?
¿Cuenta o contó en algún momento después del sismo con algún familiar desaparecido?; en caso de que sí, escribir el nombre, edad, género, etnia, localidad donde se encontraba (y si lo sabe la dirección y edificio) y si finalmente fue encontrada (fecha):
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En caso de que la desaparición continúe, tipo de características u objetos o materiales que podrían servir para identificar a la persona (documento de identidad, ropa que llevaba el día del sismo, características particulares que podrían facilitar su identificación en huesos o dentadura)
Your answer
¿Se denunció la desaparición ante alguna autoridad? Fecha de la denuncia, nombre de institución, nombre del funcionario que tomó el registro de la información, respuesta, tipo de trato que recibió (en particular, si les permitieron estar cerca de la zona, si les entregaron restos o les permitieron ver objetos, si les dieron u ofrecieron auxilio médico o psicológico, si les dieron alimentos, etc).
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¿A los familiares de la personas no localizadas les tomaron muestras de ADN? Cuándo y dónde?
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¿Cuenta con algún familiar que haya fallecido durante el sismo? En caso de que sí, escribir el nombre, edad, género, etnia, localidad, dirección y edificio donde falleció, las circunstancias de la muerte (o si no las conoce, describir por qué no tiene certeza); si denunció y recibió atención de alguna autoridad (describir la denuncia y el tipo de atención recibida)
Your answer
¿Se denunció la muerte ante alguna autoridad? Fecha de la denuncia, nombre de institución, nombre del funcionario que tomó el registro de la información, respuesta, tipo de trato que recibió
Your answer
¿Cuenta o contó en algún momento post sismo con algún familiar en estado crítico de salud que requiera atención médica inmediata?; especificar nombre, edad y necesidades médicas:
Your answer
¿Sufrió usted o cuenta con algún familiar que haya sufrido algún tipo de afectación a su integridad física durante los sismos? (incluye lesiones de todo tipo) Describir el tipo de afectación, y escribir nombre, edad, género, etnia, localidad, dirección y edificio donde sufrió el daño, circunstancias concretas del daño; si denunció y recibió atención de alguna autoridad (describir la denuncia y el tipo de atención recibida)
Your answer
¿Se denunció el daño ante alguna autoridad? Fecha de la denuncia, nombre de institución, nombre del funcionario que tomó el registro de la información, respuesta, tipo de trato que recibió
Your answer
¿ Sufrió usted o cuenta con algún familiar que haya sufrido algún tipo de afectación psicosocial durante los sismos? (incluye estrés postraumático y cualquier otro tipo de afectación psicológica o emocional). Describir el tipo de afectación, y escribir nombre, edad, género, etnia, localidad, dirección y edificio donde sufrió el daño, y circunstancias concretas de la afectación
Your answer
¿Se denunció el daño ante alguna autoridad?Fecha de la denuncia, nombre de institución, nombre del funcionario que tomó el registro de la información, respuesta, tipo de trato que recibió
Your answer
¿ Sufrió usted o cuenta con algún familiar que haya sufrido algún tipo de daño patrimonial? (incluye colapso y daños estructurales de inmuebles, pero también destrucción, pérdida o retención de objetos muebles). Si es así, escribir nombre, edad, género, etnia, y circunstancias concretas de la afectación;
Your answer
En caso de tratarse de un inmueble dañado o colapsado, dirección (incluir entre calles)
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Tipo de vivienda
Relación con vivienda
¿La vivienda se encuentra dentro de régimen de propiedad social?
¿Tiene prueba de esa relación? Especifique (por ejemplo, escritura de propiedad o contrato de arrendamiento)
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Fecha de colapso o de cierre por daño estructural del inmueble
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DD
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Fecha de inicio de tareas de búsqueda y rescate
MM
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DD
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Fecha de cierre de tareas de búsqueda y rescate
MM
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Autoridades que participaron en actividades de rescate (Marina, Protección Civil, Ejército, Topos, Gobierno, Policías, Bomberos, Comisión de Derechos Humanos, PGN, etc.); tipo de tareas que desarrolló cada autoridad presente; si es posible, nombre de las responsables de coordinar tareas de rescate
Your answer
¿Qué problemas enfrentaron los afectados durante el proceso de rescate y acordonamiento? (por ejemplo, no los dejaban pasar, no les daban información, hostilidad de las autoridades, trabajadores en riesgo, desalojos, etc.)
Your answer
Número e identidad de personas halladas con vida y muertas en el edificio
Your answer
¿Las autoridades publicaron alguna lista de personas rescatadas, o mencionaron tenerla? ¿Existe una copia?
Your answer
¿Hay algún esfuerzo no institucional de construcción de un listado de ese tipo? ¿Puedes conseguir una copia, o decirnos quiénes lo están haciendo? Tienes su contacto?
Your answer
¿Hubo algún tipo de abuso o irregularidad por parte de una o varias de esas autoridades? ¿Proporcionaron información adecuada? ¿Se coordinaron con sociedad civil y entre ellas?
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Estado actual del inmueble
¿Se elaboró un peritazgo (o más) para evaluar los daños? ¿Qué autoridades o particulares lo elaboraron? ¿En qué momento? (Poner fecha y si se hizo antes de demoler o comenzar arreglos estructurales) ¿Confía usted en el o los peritazgos realizados? ¿Por qué?
Your answer
¿El inmueble fue demolido?, fecha de demolición y nombre de autoridad que ordenó la acción
Your answer
En caso de demolición, ¿hubo resistencia a por parte de afectados o sociedad civil? Si es así, ¿qué acciones tomaron y qué trato les dieron las autoridades?
Your answer
¿Fue usted o su familiar desalojado del inmueble en cuestión? ¿En qué condiciones? ¿Denunció o recibió atención de alguna autoridad?
Your answer
En caso de colapso o daño estructural del inmueble, ¿ya se ha decidido cómo se llevará a cabo la reconstrucción? ¿quién tomó o tomará esa decisión? ¿qué tipo de apoyo dicen las autoridades que brindarán para la reconstrucción?
Your answer
En caso de haber perdido o no podido recuperar bienes muebles como objetos personales, hacer un listado y explicar las circunstancias de la pérdida
Your answer
¿Qué medidas se tomaron en el inmueble respecto a los objetos personales hallados en los escombros o que quedaron en el edificio acordonado? (por ejemplo, al remover escombros, ¿se separaron dichos objetos? ¿Dónde se concentraron? ¿Quién los reguardó? Si los objetos permanecieron dentro de un edificio dañado,¿ se permitió el ingreso a los afectados para recuperarlos? ¿De qué modo?)
Your answer
¿Qué autoridad o miembro de la sociedad civil tomó decisiones relacionadas con los objetos personales? ¿Cómo las comunicaron a los afectados?
Your answer
¿Conoce el paradero actual de los objetos personales encontrados en el inmueble colapsado o dañado? Si es así, dónde están (dirección, tipo y nombre del lugar)? Quién los está resguardando? Cuándo fueron llevados allá?
Your answer
¿Las personas afectadas pudieron recuperar sus pertenencias? A través de qué procedimiento y por medio de qué autoridad u organización de sociedad civil?
Your answer
¿Forma usted parte de alguna organización formal o informal que haya sufrido un daño como colectivo u organización? (incluye barrio, pueblo, grupo indígena, asamblea ejidal, asociación de vecinos, junta ciudadana, etc) si es así, describa la afectación (recuerde que se trata de una afectación distinta de las individuales, es decir, colectiva, de organización o de tejido social, incluyendo la pérdida de espacios de encuentro, de líderes, de capacidad o voluntad de reunión y organización colectiva, etc)
Your answer
¿Ha recibido usted o su familia algún tipo de ayuda para la reconstrucción de su vivienda? Especifique monto y tipo de ayuda, y nombre de la organización civil o privada
¿Ha enfrentado usted o su familia algún problema o tratamiento irregular por parte de las autoridades encargadas de producir dictámenes, demoler o reconstruir? (seleccione la o las opciones que mejor se ajusten a su caso, y describa los detalles o diga si se trata de una situación distinta)
¿Le han permitido a usted o a su familia participar en las decisiones sobre reconstrucción (por ejemplo, decidiendo qué empresa hará la reconstrucción o qué tipo de vivienda recibirá? (explique)
Your answer
¿Sabe usted cómo será su nueva vivienda (especifique tamaño y modelo), cuándo estará lista y cuánto pagará por ella?
Your answer
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