FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY na XVI Ogólnopolskie Spotkanie Studentów Niepełnosprawnych w Krakowie, 5-7 lipca 2019 r. Temat: WORK-LIFE BALANCE

Informacje organizacyjne dotyczące wpłat
UWAGA: Potwierdzenie dokonania przelewu prosimy wysłać mailowo (ossn.krakow@gmail.com), w terminie do 24 maja 2019 r. W przypadku planowanych opóźnień prosimy o kontakt indywidualny.

Koszt uczestnictwa: 490 zł brutto
(obejmuje zakwaterowanie, wyżywienie, materiały merytoryczne i promocyjne, atrakcje podczas wydarzenia)

Wpłaty za uczestnictwo w OSSN prosimy kierować na konto.
Dane do przelewu:
numer konta: 11 1240 4533 1111 0010 2978 5411
Fundacja Studentów i Absolwentów AGH w Krakowie „Academica”
ul. Rostafińskiego 10
30-072 Kraków
z dopiskiem: XVI OSSN, IMIĘ I NAZWISKO

KONTAKT:
mail: ossn.krakow@gmail.com
fb: www.facebook.com/OSSN.Krakow
telefon: 885 950 447 (sprawy organizacyjne, kontakt w godz. 7.30 – 15.30 w dni robocze)
603 380 523 (sprawy związane z płatnościami i fakturami, kontakt w godz. 7.30 – 15.30 w dni robocze)

Ważne!
W przypadku rezygnacji z udziału w Spotkaniu Organizatorzy nie zwracają wpłat dokonanych tytułem udziału w OSSN (możliwy jest udział innej osoby w zastępstwie po wcześniejszym poinformowaniu Organizatorów). Organizatorzy nie uwzględniają również częściowych opłat w przypadku późniejszego przyjazdu lub wcześniejszego wyjazdu.

UWAGA!
Ograniczona ilość miejsc dostosowanych w Domu Studenckim - decyduje kolejność zgłoszeń!
Imię: *
Your answer
Nazwisko: *
Your answer
PESEL: *
Your answer
E-mail: *
Your answer
Telefon: *
Your answer
Uczestnik *
Required
Stopień niepełnosprawności: *
Required
Rodzaj niepełnosprawności: *
Required
Przyczyna niepełnosprawności: *
(np. cukrzyca, epilepsja; w przypadku braku - wpisać "nie dotyczy")
Your answer
Specjalne potrzeby ze względu na niepełnosprawność (np. pokój z dostosowaną łazienką, powiększony druk materiałów; w przypadku braku - wpisać "nie dotyczy"): *
Your answer
Potrzebuję tłumacza języka migowego: *
Required
Potrzebuję stenotypisty (komputerowe zapisywanie przebiegu prelekcji): *
Required
Wymagana dieta *
Required
Poruszam się na wózku: *
Imię i nazwisko opiekuna w przypadku osoby wymagającej opieki: *
*opiekun proszony jest o wypełnienie oddzielnej karty zgłoszeniowej
Your answer
Jednostka delegująca: *
Your answer
Warunkiem udziału w Spotkaniu jest dokonanie opłaty przed przyjazdem. Czy potrzebuje Pani/Pan faktury PRO-FORMA, by dokonać płatności? (w przypadku pytań dot. faktur prosimy o wiadomość mailową): *
Dane do wystawienia faktury VAT lub faktury PRO FORMA (adres wraz kodem pocztowym, a w przypadku Uczelni również NIP): *
Your answer
Uwaga!
W przypadku potrzeby faktury prosimy o kontakt mailowy i podanie informacji dotyczących szczegółów (np. VAT czy Proforma, sposób wysyłki)
KLAUZULA INFORMACYJNA
Realizując obowiązek informacyjny na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Akademia Górniczo-Hutnicza im. Stanisława Staszica w Krakowie, al. A. Mickiewicza 30, 30-059 Kraków.
2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych: e-mail: iodo@agh.edu.pl, tel.: 12 617 5325.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania dotyczącego organizacji i uczestnictwa w Ogólnopolskim Spotkaniu Studentów Niepełnosprawnych (zwanego dalej OSSN).
4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie obowiązujących przepisów prawa, a w szczególności ustawy z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych oraz RODO.
5. Pani/Pana dane szczególnej kategorii, tj. dane dotyczące stanu zdrowia będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust 1 pkt a) RODO.
6. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą: pracownicy Biura ds. Osób Niepełnosprawnych AGH, Miasteczka Studenckiego AGH oraz pracownicy Fundacji Studentów i Absolwentów AGH w Krakowie ACADEMICA.
7. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres organizacji i realizacji OSSN, a po jego zakończeniu będą archiwizowane przez 5 lata;
8. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych oraz prawo ich sprostowania, prawo do usunięcia danych, prawo do przenoszenia danych, prawo ograniczenia przetwarzania danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w przypadkach i na warunkach określonych w RODO;
9. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane podmiotom i osobom trzecim;
11. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem niezbędnym do uczestnictwa Ogólnopolskim Spotkaniu Studentów Niepełnosprawnych. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości uczestnictwa w/w wydarzeniu.
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na:
1) przetwarzanie moich danych osobowych w tym szczególnej kategorii, tj. danych o stanie zdrowia w celach związanych z organizacją i uczestnictwem w Ogólnopolskim Spotkaniu Studentów Niepełnosprawnych;
2) otrzymywanie informacji o Ogólnopolskim Spotkaniu Studentów Niepełnosprawnych*;
3) komunikowania się ze mną drogą elektroniczną*.
Jednocześnie oświadczam, że zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz zostałem poinformowany o możliwości wycofania zgody w każdym czasie, a także o możliwości jej rozliczalności.

Wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie swojego wizerunku w formie zapisu fotograficznego, filmowego oraz dźwiękowego w celach dokumentacyjnych, edukacyjnych i promocyjnych OSSN, a także na jego rozpowszechnianie bez ograniczeń terytorialnych i czasowych, w szczególności poprzez umieszczanie fotografii, filmów i nagrań dźwiękowych w serwisach internetowych prowadzonych przez BON i ZSN AGH, w publikacjach BON i ZSN AGH, a także w publikacjach i serwisach osób trzecich, z zastrzeżeniem, że przedmiotowe fotografie i filmy w publikacjach osób trzecich mogą jedynie ilustrować informacje o działalności prowadzonej przez BON i ZSN AGH, a ich wykorzystywanie w innym kontekście nie jest dozwolone*.
BON i ZSN AGH zapewniają, że wizerunek Uczestników imprez nie będzie wykorzystywany przez nich w celach zarobkowych, a Uczestnicy przyjmują do wiadomości, że z tytułu jego użycia nie przysługują im jakiekolwiek roszczenia, w szczególności prawo do wynagrodzenia.
Zapoznałem/-am się z klauzulą informacyjną powyżej oraz informacjami o przetwarzaniu danych osobowych i zgłaszam chęć uczestniczenia w Spotkaniu: *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy