Enregistrement des étudiants
Veuillez vous inscrire ici pour que nous puissions créer votre portfolio.
Toute modification de vos coordonnées devra être immédiatement signalée par mail au secrétariat du DMG :
celine.ebertzheim@u-picardie.fr
* Required
Votre nom
*
Tout en majuscules (ex: MARTIN)
Your answer
Votre prénom
*
Initiale en majuscule, puis en minuscules (ex : Pierre)
Your answer
Votre e-mail
*
Your answer
Retapez votre e-mail
*
Afin de vérifier l'absence d'erreur d'écriture
Your answer
Nom de votre maître de stage
*
Your answer
Lieu du stage (Commune d'exercice de votre MSU)
Your answer
Quelle est la période de votre stage de médecine générale?
*
Choose
Lundi 1 octobre 2018 au dimanche 18 novembre 2018
Lundi 19 novembre 2018 au dimanche 6 janvier 2019
Lundi 7 janvier 2019 au dimanche 17 février 2019
Lundi 18 février 2019 au dimanche 31 mars 2019
Lundi 1 avril 2019 au dimanche 19 mai 2019
Lundi 20 mai 2019 au dimanche 30 juin 2019
Lundi 1 juillet 2019 au dimanche 11 août 2019
Lundi 12 août 2019 au dimanche 29 septembre 2019
Pas de stage de médecine générale cette année
Les informations qui suivent ne seront pas utilisées pour la création du portfolio, mais sont utiles au département de médecine générale pour vous contacter si besoin.
Votre adresse postale
*
Your answer
Votre n° de téléphone
*
Il s'agit du n° auquel on peut vous joindre le plus facilement (souvent un portable)
Your answer
Votre date de naissance ?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Votre lieu de naissance ?
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
Forms
