Kluisjesservice Apotheek Paddepoel & de Vuursteen
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Inschrijfformulier kluisjes apotheek Paddepoel en de Vuursteen
Ik ben ingeschreven bij apotheek:
Clear selection
Uw naam & geboortedatum: *
Uw adres (straat, huisnummer en postcode): *
Uw telefoonnummer:
De voorwaarden:
ik begrijp dat er alleen herhaalmedicijnen worden klaargezet in de kluisjes en ik begrijp dat er alleen producten met een betalingen in de kluisjes worden geplaatst als er een automatische incasso wordt getekend.
Verder zijn bestellingen met producten die bij koelkasttemperatuur moeten worden bewaard niet mogelijk.
Ik ga akkoord met de voorwaarden
Tevens wil ik voor mijn volgende gezinsleden toestemming geven (voornaam en geboortedatum):
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy