نموذج ابلاغ جودة منتجات صيدلانية (التيقظ الدوائي)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
نوع المنتج *
اسم المنتج (الاسم التجاري - العلمي)
*
الشكل الصيدلاني
*
الشركة المصنعة
*
رقم الطبخة
*
المنشاة الموزعة
*
المنظمة
*
تاريخ الإنتاج
*
MM
/
DD
/
YYYY
تاريخ الانتهاء
*
MM
/
DD
/
YYYY
نوع مشكلة الجودة
*
وصف المشكلة
*
فشل علاجي (يرجى شرح حالة المريض)
*
اسم مزود الخدمة الطبية
*
التخصص (طبيب .. ممرض ..الخ)
*
المنشأة التي يعمل بها
*
المنظمة
*
رقم التواصل  
*
البريد الالكتروني
*
العنوان *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy