Fiche de signalement du décès d'une personne "sans chez soi*"
Collectif les Morts De la Rue - "En accompagnant ces morts, nous agissons aussi pour les vivants"
Bureau: 5 rue Léon Giraud 75019 PARIS.
Tel: 01 42 45 08 01
Fax: 01 47 97 23 87
Portable: 06 82 86 28 94
mortsdelarue@wanadoo.fr
Association déclarée (JO du 18 mai 2002 N°1258 et du 19 avril 2003 N°1548)
Collectif les Morts De la Rue.

* Une personne est considérée "sans chez soi" si elle a dormi principalement au cours des 3 derniers mois:
Dans des lieux non prévus pour l'habitation. Les lieux non prévus pour l'habitation peuvent être par exemple:
- cave, parking fermé, grenier, cabane, voiture, wagon, bateau,
- usine, bureau, entrepôt, batiment technique, parties communes d'un immeuble d'habitation
- ruines, chantiers, grotte, tente
- métro, gare, couloirs d'un centre commercial, voie ferrée
- rue, pont, parking extérieur, jardin public, terrain vague, cabine téléphonique

Dans un centre d'hébergement collectif gratuit ou à faible participation, quel que soit le centre (foyer d'urgence, CHRS, hôtel social, asile de nuit, communauté de travail, lits infirmiers, ...) et la durée de l'hébergement

Dans un logement squatté

Dans un logement, s'il est hébergé par un ami ou de la famille faute de ne pouvoir avoir son propre logement

Dans un hôtel, que la chambre soit payée par une association, un centre d'hébergement, un organisme ou la personne (si c'est une situation non pérenne).

Vous pouvez aussi nous signaler des décès de personnes anciennement "sans chez soi", même si elles avaient un logement au moment du décès. Indiquez le dans le formulaire.
INFORMATIONS SUR LE DÉCLARANT
Département:
Nom:
Prénom:
Téléphone:
Email:
Vous êtes :
Pouvez-vous préciser le nom de votre structure le cas échéant ?
INFORMATIONS SUR LE DÉCÈS
Appris le:
MM
/
DD
/
YYYY
Si la date exacte où vous avez appris le décès n'est pas connu, précisez le mois et l'année.
Date du décès:
MM
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DD
/
YYYY
Si la date exacte du décès n'est pas connu, merci de préciser le mois et l'année du décès.
Comment avez-vous appris le décès de cette personne?
Souhaitez-vous que cette personne soit sur le site?
Souhaitez-vous que cette personne soit sur le faire-part?
INFORMATIONS SUR LA PERSONNE DÉCÉDÉE
Nom de la personne:
Prénom de la personne:
Surnom de la personne:
Date de naissance:
MM
/
DD
/
YYYY
Si la date de naissance exacte n'est pas connue, pouvez-vous préciser un mois et/ou une année de naissance?
Age de la personne:
Sexe de la personne:
Statut vis à vis de la rue:
Veuillez indiquer les circonstances et les causes du décès:
AUTRES INFORMATIONS
Si vous rencontrez une difficulté particulière face à la fin de vie, la mort, les funérailles, le deuil, d'une personnes sans domicile ou hébergée, n'hésitez pas à nous contacter par téléphone (01 42 45 08 01)
Acceptez-vous d'être recontacté au sujet de cette personne?
Si oui, indiquez les dates et tranches horaires auxquelles nous pouvons vous contacter:
Submit
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