Prihlásenie do zoznamu náhradníkov na očkovanie proti Covid-19 v nemocnici v Šahách
Meno *
Priezvisko *
Dátum narodenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Rodné číslo
Telefónne číslo *
Email
Zdravotná poisťovňa
Clear selection
Adresa trvalého pobytu
Ak sa neprihlasujete na základe veku, ale so závažnou chorobou významne zvyšujúcou riziko priebehu Covid-19 vyberte ju zo zoznamu
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy