Pré-inscription au "J'ai rendez-vous avec moi" - juillet 2023
Programme du 10 au 13 juillet 2023.
Merci de votre intérêt pour ce programme et merci de vous permettre cette démarche. C'est un cadeau que vous vous faites, et que vous faites aussi à votre entourage et au monde.
Si vous avez des questions n'hésitez pas à nous contacter :  stephanie@2d4b.com
Ceci est un formulaire de pré-inscription. Les inscriptions sont confirmées définitivement à réception du règlement.
Clôture des inscriptions : 1er juin 2023
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Vos coordonnées
Email *
Nom *
Prénom *
Téléphone *
Adresse postale
Âge *
J'ai eu vent de ce programme par... *
Required
Parrainage / Marrainage
Vous êtes parrainée par une amie qui a déjà participé au programme, merci de préciser son nom
Frais de formation (dus à l'inscription) *
En cas d'annulation : remboursement des frais engagés avec retenue de 80€. Aucune annulation à partir de 30j avant la date du début du programme.
Demande de bourse partielle
Pour celles qui ne peuvent payer le prix total du programme, merci de préciser combien vous pourriez prendre en charge et sur quelle échéance (un paiement en plusieurs fois est envisageable)
Repas et hébergement *
Si le stage se déroule à Petite Terre, voici les diverses options. 
Le prix de 180€ comprend les nuits, salles de formation et tous les repas en chambre pour 3 personnes (1 seule chambre triple). Le programme se tiendra dans un bel environnement rural paisible. Il y a 4 à 7 chambres individuelles à 300€, dont 1 avec un lit mezzanine. 1 ou 2 chambres pour 2 personnes à 220€. Les hébergements seront alloués par ordre d'arrivée et de préférence exprimée. Il y a 5 WC et 3 salles de douche qui seront partagés. Soit 3 à 4 personnes pour une douche.
Dons pour contribuer à aider d'autres femmes à participer
Outre mes frais de formation et de repas, je souhaite faire un don pour permettre à des femmes en difficulté financière de faire l'expérience du J'ai rendez-vous avec moi.
Régimes ou intolérances alimentaires
Des repas végétariens équilibrés et goûteux, essentiellement bio, nous seront préparés. Possibilité d'adapter les repas pour les régimes ou intolérances alimentaires. Si trop compliqué, un supplément de 50€ pourra être facturé
Répartition des chambres à Petite Terre
Certaines chambres étant à l'étage, ou des lits en mezzanine, merci de nous préciser si cela peut vous poser un souci. De même, certaines chambres sont plus loin des WC que d'autres. Merci de nous préciser si cela peut être embêtant pour vous.
Point de vigilance
Merci d'indiquer si vous avez des conditions (physiques, émotionnelles, professionnelles, personnelles...) que vous souhaitez porter à l'attention de vos accompagnatrices pour que nous puissions vous accompagner au mieux.
Ce qui m'a donné envie de participer à ce programme, c'est ...
Mon mode de déplacement pour arriver sur place
Nous commençons le programme à 17h le 10 juillet et finissons à 14h30 le 13 juillet
Partage de mes informations
Lorsque le groupe sera complet, j'accepte que mes coordonnées soient transmises aux autres participantes afin de permettre la coordination des transports et covoiturage
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 2d4b. Report Abuse