The version of the browser you are using is no longer supported. Please upgrade to a supported browser.Dismiss

طلب تسجيل في قائمة الانتظار
Waiting List Registration Form
Child's Name (اسم الطفل)
Your answer
Middle Name (اسم الأب)
Your answer
Surname (اسم العائلة)
Your answer
Date of Birth (تاريخ الميلاد)
Accepting only under 18 years of age (التسجيل متاح للأفراد تحت سن 18 فقط)
MM
/
DD
/
YYYY
Place of Birth (محل الميلاد)
Gender (الجنس)
Nationality (الجنسية)
Language to be used in the intervention programs (اللغة المطلوب إستخدامها في برامج التدخل)
Does the child have an autism diagnosis report? (هل يوجد لدى الطفل تقرير تشخيصي يوضح اصابته بالتوحد؟)
What are the current intervention programs that provided to the child? (ما هي برامج التدخل التي يتلقاها الطفل حالياً؟)
Required
Current service provider of intervention programs for the child الجهة الحالية التي يتلقى الطفل من خلالها برامج التدخل
Required
Guardian Information (بيانات ولي الأمر)
Guardian Full Name (اسم ولي الأمر)
Your answer
Relationship to the Child (صلة القرابة بالطفل)
Profession (المهنة)
Your answer
Email (البريد الإلكتروني)
Your answer
Mobile number (الهاتف المتحرك)
Your answer
Residence Phone (هاتف السكن)
Your answer
P.O Box (الرمز البريدي)
Your answer
Resident Address (عنوان الإقامة)
City (المدينة)
Country (الدولة)
Preferred Language for Communication (اللغة المفضلة للتواصل)
Next of Kin (من ينوب في حال تعذر التواصل)
Full Name (الاسم الكامل)
Your answer
Relationship to the Child (صلة القرابة بالطفل)
Email (البريد الإلكتروني)
Your answer
Mobile number (الهاتف المتحرك)
Your answer
Comments (اضافة ملاحظة)
Your answer
بتقديمي لهذه المعلومات أوافق على ما يلي
- جميع البيانات الواردة في نموذج التسجيل هذا هي صحيحة.
- المعلومات المذكورة ستبقى سرية من قبل مركز دبي للتوحد إلا في حال طلب الجهات الحكومية.
By submitting this form I agree to the following:
- All information given in this application is correct.
- All provided information will be kept confidential by Dubai Autism Center except on appeal for such information from any of the UAE government bodies.
Please confirm your acceptance (يرجى تأكيد الموافقة)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms