TutorSmart Enrollment Form/ Formulario de inscripción de TutorSmart
2020-2021 After School Tutoring/ 2020-2021 Tutoría después de las clases
Thank you for giving us the opportunity to work with your student this school year!! We look forward to working with them and helping them achieve their academic goals! ¡Gracias por darnos la oportunidad de trabajar con su estudiante este año escolar! ¡Esperamos trabajar con ellos y ayudarlos a alcanzar sus metas académicas!
Email address *
Student Name/ Nombre del estudiante *
Student Grade Level/ Grado del estudiante *
School/ Escuela *
Homeroom Teacher/ Profesor de aula *
Birthdate/ Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender/ Género: *
Race/ Raza *
900# *
Parent/Guardian Name/ Nombre del Padre/Madre/Guardián *
Phone Number/ Número de teléfono *
Student Email Address/ Correo electrónico del estudiante
Consent and Release/ Consentimiento y liberación
Please read the following requests for consent and mark the appropriate box./ Lea las siguientes solicitudes de consentimiento y marque la casilla correspondiente.
Parent/Guardian Data Consent: A TPS partner organization (the “Partner”) who is working with a student, may request access to the student’s computerized records, including IEP data, to view personally identifiable student data. This data may also be shared with staff and volunteers working with the Partner. This would enable the Partner to identify and assign appropriate services to students. If granted access, the Partner must maintain the confidentiality of student information and not re-disclose the information to persons not identified in this consent. The Partner is only permitted to access student records to the extent necessary to perform the services agreed to by TPS and the Partner. In addition, the Partner may share information about his/her program with school district staff, in order to better serve students. Confidential information may only be shared to the extent that the information is relevant to the student’s educational progress, safety, or well-being. Student information may be disclosed in a grave medical emergency which necessitates facilitation of medical care. A parent/guardian authorization is required to allow the Partner (TutorSmart) access to your child’s data. Please indicate your consent below. I have read the above and consent to the Toledo Public Schools to release, obtain, and exchange my child’s information with the Partner listed above. / Consentimiento de datos del padre/tutor: Una organización asociada con TPS (el “Socio”) que está trabajando con un estudiante, puede solicitar acceso a los registros computarizados del estudiante, incluyendo los datos del IEP, para ver los datos de identificación personal del estudiante. Estos datos también se pueden compartir con el personal y los voluntarios que trabajan con el socio. Esto permitiría al socio identificar y asignar los servicios apropiados a los estudiantes. Si se le otorga acceso, el Socio debe mantener la confidencialidad de la información a personas no identificadas en este consentimiento. El Socio solo puede acceder a los registros de los estudiantes en la medida necesaria para realizar los servicios acordados por TPS y el Socio. Además, el socio puede compartir información sobre su programa con el personal del distrito escolar, a fin de brindar un mejor servicio a los estudiantes. La información confidencial sólo se puede compartir en la medida en que la información sea relevante para el progreso educativo, la seguridad o el bienestar del estudiante. La información del estudiante puede divulgarse en una emergencia médica grave que requiera la facilitación de la atención médica. Se requiere la autorización de un padre/ tutor para permitir que el Socio (TutorSmart) acceda a los datos de su hijo. Indique su consentimiento a continuación. He leído lo anterior y doy mi consentimiento para que las Escuelas Públicas de Toledo divulguen, obtengan e intercambien la información de mi hijo con el Socio mencionado anteriormente.* *
Required
I give consent (or do not give consent) for photographs, audio, video or electronic images of my child, original written materials, artwork or other work created by my child during the course of tutoring; to be used by TutorSmart outside the school setting for exhibition, public display, publication, publicity materials, advertising, news media stories, video, audio or other electronic media such as TutorSmart’s website and/or social media pages. I understand that my child’s full name may also be used with such display. / Doy mi consentimiento (o no doy mi consentimiento) para fotografías, audio, video o imágenes electrónicas de mi hijo, materiales escritos originales, obras de arte u otro trabajo creado por mi hijo durante el curso de la tutoría; para ser utilizado por TutorSmart fuera del entorno escolar para exhibición, exhibición pública, publicación, materiales publicitarios, publicidad, historias de medios de comunicación, video, audio u otros medios electrónicos como el sitio web de TutorSmart y / o páginas de redes sociales. Entiendo que el nombre completo de mi hijo también se puede usar con dicha visualización. *
Who referred you to TutorSmart? / ¿Quién lo refirió a TutorSmart? *
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