Inschrijving kinderen zomervakantie 2018 Hasselt
Via dit formulier kan u uw kind inschrijven voor speelplein de Puzzel te Hasselt tijdens de zomervakantie 2018 .
Vul minimum alle verplichte velden in.
Na deze digitale inschrijving ontvangt u een bevestigingsmail van uw inschrijving. Hierdoor komt uw kind op de wachtlijst. Afhankelijk van het aantal vrijwilligers/begeleiders die zullen inschrijven, sturen we u later een definitieve bevestiging via mail.
Email address *
Familienaam van uw kind *
Your answer
Voornaam van uw kind *
Your answer
Geboortedatum van uw kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer van uw kind *
Your answer
Ik wens mijn kind in te schrijven voor de volgende speelpleindagen:
Kolom 1
ma 9 juli
di 10 juli
wo 11 juli
do 12 juli
vr 13 juli
ma 16 juli
di 17 juli
wo 18 juli
do 19 juli
vr 20 juli
ma 30 juli
di 31 juli
wo 1 aug
do 2 aug
vr 3 aug
ma 6 aug
di 7 aug
wo 8 aug
do 9 aug
vr 10 aug
Telefoonnummer thuis
Your answer
Naam ouder 1 (meestal mama) *
Your answer
GSM-nummer ouder 1 (meestal mama) *
Your answer
Naam ouder 2 (meestal papa)
Your answer
GSM-numme ouder 2 (meestal papa)
Your answer
Mailadres mama of eerste contactpersoon *
Your answer
Mailadres papa of tweede contactpersoon
Your answer
Staatnaam + huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Gemeente/stad *
Your answer
Ik wens het programma en de verdere informatie te ontvangen via *
Ik geef toestemming om foto's/filmopnames, gemaakt door de begeleiding tijdens de speelpleinwerking, te gebruiken voor verschillende doeleinden ter promotie van de werking van Autisme Limburg (website, nieuwsbrief, Facebook, fundraising, …) *
Ik geef toestemming om indien nodig tijdens de speelpleinwerking pijnstillende of lichte medicatie toe te dienen aan mijn kind. (bijv.: Immodium, Dafalgan, …) *
Mijn kind maakt gebruik van de volgende ondersteuning: *
ja
neen
Thuisbegeleiding
Internaat of semi-internaat
PAB
RTH
Geen ondersteuning
Mijn kind volgt onderwijs in *
ja
neen
Gewoon lager onderwijs
Buitengewoon lager onderwijs
Gewoon secundair onderwijs
Buitengewoon secundair onderwijs
Geen onderwijs
Mijn kind gaat naar het buitengewoon lager onderwijs van het volgende type
ja
neen
Type 9
Type 4
Type 3
Type 2
Mijn kind gaat naar het buitengewoon secundair onderwijs in de volgende opleidingsvorm
ja
neen
OV 1
OV 2
OV 3
OV 4
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms