Formular de înscriere în baza de date
ASOCIAŢIA DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ŞI COMPORTAMENTALE DIN ROMÂNIA
Str. Republicii 37, Cluj-Napoca 400015, România
http://www.psihoterapiecbt.ro, membri.apccr@gmail.com
Tip de membru
Prin prezenta doresc aderarea la APCCR ca: *
Required
I. Informații generale
Nume înainte de căsătorie *
Your answer
Nume după căsătorie (dacă e cazul)
Your answer
Prenume *
Your answer
Data nașterii *
MM
/
DD
/
YYYY
CNP (necesar pentru documente fiscale) *
Your answer
CI, Serie, Nr. (necesar documente fiscale) *
Your answer
Adresa domiciliu (Buletin) *
Your answer
Adresa de contact (Corespondență) *
Your answer
Adresa de facturare (Specificați persoana fizică sau juridică pe numele căreia se face facturarea). În cazul persoanelor juridice este obligatoriu să furnizați denumirea completă, CUI/CIF, Nr. Ordine Registrul Comerțului). *
Your answer
E-mail *
Your answer
Nr. de Telefon *
Your answer
Profesia (specializarea de pe diploma de licență) *
Your answer
Locul de muncă
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms