Formulario de Registro de Corazón a Corazón

Gracias por su interés en el programa HEARTplay℠. HEARTplay es un galardonado programa, completamente gratuito, en el cual se utilizan las artes creativas para ayudar a niños, adolescentes y jóvenes adultos a sobrellevar el fallecimiento de alguien cercano a ellos.

Es necesario inscribirse en el programa para poder participar. Este es el formulario de inscripción que corresponde al año escolar 2021-2022. Si esta es la primera vez que usted participa, una vez que se haya inscrito, nos comunicaremos con usted para programar una entrevista de admisión antes de que asista a su primera reunión en grupo.

Si bien se anima a los participantes a que asistan a todas las reuniones de su grupo, no se les exige ni es obligatorio que lo hagan.

Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Jennifer Wiles, MA, LMHC, BC-DMT, directora de HEARTplay. Usted puede llamar o enviar un mensaje de texto al 508-309-5107, o también lo puede hacer enviando un correo electrónico a: jwiles@gscommunitycare.org.

HEARTplay acoge a todos los miembros de nuestra comunidad, independientemente de su edad, ascendencia, color, discapacidad, género, identidad o expresión de género, información genética, discapacidad, servicio militar, origen nacional, raza, religión, sexo u orientación sexual, o de la fuente de pago para su cuidado.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Primer Nombre del Participante *
Apellido del Participante *
Fecha de Nacimiento del Participante *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo del Participante *
Ejemplo: Hembra, Masculino, No Binaria, No Binario, Transgénero/Mujer, Transgénero/Hombre, y Intersexual
Pronombres Preferidos del Participante *
Required
Dirección de Correo Electrónico del Participante
Número de Teléfono del Participante
Confirme el Número de Teléfono del Participante *
Primer Nombre del Padre o Guardián Legal *
Apellido del Padre o Guardián Legal *
Dirección de Correo Electrónico *
Confirme la Dirección de Correo Electrónico *
¿Cuál es su relación o parentesco con el participante? *
Si elige 'otro' por favor explique.
Número de Teléfono Preferido del Padre o Guardián Legal *
Dirección Postal del Participante *
Ciudad *
Estado *
Código Postal *
Seleccione en qué grupo de HEARTplay estaría interesado el participante *
Puede elegir más de uno. Trabajaremos con usted para encontrar la mejor opción. Todos los programas son actualmente virtuales.
Required
¿Qué talla de camiseta es el participante? *
esta sección es solo para Campamento HEARTplay
El participante desea ser un Mentor de HEARTplay (debe ser mayor de 13 años) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy