Formulaire d'inscription - Adhérent animateur
Bienvenue à l'association Bien-Etre en Yvelines

Le présent formulaire est une première étape pour l'adhésion à l'association. Il ne vaut pas engagement définitif. A partir des éléments recueillis, vous recevrez un bulletin d'adhésion pré-rempli, à imprimer, à compléter et à nous retourner accompagné des pièces jointes sollicitées.

Le montant de l'adhésion 40€ (1ère adhésion) et de 30€ (renouvellement).

La durée de l'adhésion est de 1 an à compter de la date de signature du formule d'adhésion.

Votre adresse personnelle est demandée pour la gestion de votre dossier

Vos adresses professionnelles sont demandées pour la géolocalisation sur une cartographie-adhérents.

Toutes les adresses restent confidentielles.

Nous vous remercions de l'intérêt et de la confiance que vous portez à l'association.

Première adhésion ou renouvellement *
forme juridique *
association, portage, SARL, EIRL, SA, profession Libérale, auto-entrepreneur... Tout praticien/consultant adhère en son nom propre.
Your answer
N°SIRET ou N°RNA (association) *
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Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Adresse personnelle postale *
L'adresse de résidence est utile pour le calcul des éventuels frais kilométriques
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Code postal *
Your answer
Commune *
Your answer
Téléphone fixe
SI PAS DE TELEPHONE MOBILE
Your answer
Téléphone mobile *
format : xx xx xx xx xx sinon préciser "pas de mobile"
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Adresse mail : *
.............@.......
Your answer
Site internet ou page sur un réseau social (facebook, google+, twitter....) *
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Liste des techniques que vous proposez *
Your answer
Lieu d'exercice de votre activité professionnelle *
Si vous répondez "uniquement chez moi" votre adresse personnelle sera prise en compte pour la localisation sur la cartographie. Si vous répondez "uniquement ailleurs" ou "chez moi et ailleurs" remplir la ou les partie(s) suivante(s) - 3 adresses possibles
Adresse professionnelle exacte de votre autre lieu d'activité en dehors de votre domicile (hors Paris) - n° rue CP ville
L'adresse exacte est utile pour le positionnement du curseur sur la carte de localisation des animateurs.
Your answer
Adresse professionnelle exacte de votre 2ème autre lieu d'activité, le cas échéant (hors Paris) - n° rue CP ville
L'adresse exacte est utile pour le positionnement du curseur sur la carte de localisation des animateurs
Your answer
Adresse professionnelle exacte de votre 3ème autre lieu d'activité, le cas échéant (hors Paris) - n° rue CP ville
L'adresse exacte est utile pour le positionnement du curseur sur la carte de localisation des animateurs
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Déplacement à domicile *
Si déplacement à domicile préciser les numéros de département et/ou X kms autour de chez moi
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En quelques mots merci de préciser la raison pour laquelle vous souhaitez adhérer à l'association *
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