講 師 派 遣 依 頼 書
(出前授業用)
※函館市内中学校性教育の申し込みは『函館市委託分』(函館市子ども未来部より学校へ送付)の用紙をご使用下さい。
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お申し込みは、新年度の計画が決まり次第できるだけ早くお願いします。
申込締め切りは、講演希望月の前月 5 日までにお願いします。
派遣可能な時間は、午後 1 時 30 分以降です。
派遣講師の依頼・調整が済みましたら、講師名・連絡先をお知らせします。
各学校担当者は講師と、期日・日程・内容・方法等の具体的なことを調整してください。
実施後の児童・生徒及び貴校の感想や要望を事務局までお知らせください。(様式自由)
貴校職員の全体研修会・学習会への参加をお待ちしております。
※お申込みからあまり時間がない場合、講師派遣ができないこともあります。

会 長 小葉松 洋子(湯の川女性クリニック院長) FAX 59-0007
事務局 半 田 啓一(神山小学校) FAX 32-7435

学校名 *
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所在地 *
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学校(TEL) *
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学校(FAX)
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学校担当者名 *
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校長名 *
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対象学年 *
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児童・生徒数 *
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希望日時(第1希望) *
時間帯の記入も一緒にお願いします。 例:平成〇年〇月〇日午後〇時〇分~〇分程度
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希望日時(第2希望)
時間帯の記入も一緒にお願いします。 例:平成〇年〇月〇日午後〇時〇分~〇分程度
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教育課程領域名
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学習テーマ
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学習のねらい
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学習形態(児童・生徒) *
指導形態(教師と講師の役割形態) *
希望する講師の専門分野 *
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その他特記事項
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