Ваш возраст *

К какой социальной категории Вы относитесь?

Ваш пол *

Место Вашего проживания *

Как Вы оцениваете состояние своего здоровья? *

Курите ли Вы? *

Как много вы курите/курили?

Пробовали ли Вы бросить курить?

Планируете ли Вы отказаться от табакокурения?

Употребляете ли Вы алкогольные напитки (пиво, вино, коньяк и другие)? *

Как давно Вы прекратили употребление алкоголя? *

Как часто Вы употребляете алкоголь (пиво, вино, коньяк и другие)? *

Планируете ли Вы отказаться от употребления алкогольных напитков? *

Достаточно ли, на Ваш взгляд, информации, направленной на пропаганду отказа от курения и употребления алкоголя? *

Какие мероприятия, по Вашему мнению, наиболее эффективны для пропаганды отказа от курения и употребления алкоголя? *