Form Pendaftaran imuni • Vaksinasi di Rumah

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Untuk pendaftaran Vaksinasi di Rumah, silakan isi form di bawah ini kemudian klik submit. Selanjutnya Dokter Konsultan Vaksinasi kami akan menghubungi Anda melalui WhatsApp untuk konfirmasi.
---
Mohon pastikan nomor handphone yang dimasukkan tidak typo dan aktif WhatsApp-nya.
---
Vaksinasi dilaksanakan 100% oleh Dokter terlatih vaksinasi dan vaksinologi. Tanggal vaksinasi paling cepat 3 hari kerja setelah pengiriman invoice.
---
Harga Layanan SUDAH TERMASUK jasa dokter, transport dokter, dan PPN. Harga sama untuk seluruh area cakupan IMUNI. Kota/Kabupaten dan Kecamatan yang tidak ada dalam daftar di bawah, artinya belum terjangkau. Alamat di luar kecamatan yang tertera akan otomatis dibatalkan pendaftarannya.
---

Saat ini tersedia paket-paket vaksinasi di imuni, di antaranya Paket Vaksinasi Pneumonia 4 Orang, Paket 3x Vaksinasi HPV, Paket Premarital, Paket 3x Vaksinasi Hep B, dan Paket Lansia. Keterangan mengenai paket-paket tersebut dapat dilihat di: tiny.cc/paketvaksinasiimuni | Untuk pendaftaran paket, sebutkan nama Paket Vaksinasi yang diinginkan di form ini.
---
Catatan:
- Vaksin meningitis dengan ICV (Buku Kuning) hanya dapat dilakukan di Klinik imuni Sunter, Jakarta Utara (pendaftaran melalui tiny.cc/imuniklinik)

- Vaksin BCG home service saat ini tidak tersedia. Vaksin BCG hanya tersedia setiap hari Jumat di Klinik imuni Sunter, Jakarta Utara (pendaftaran melalui tiny.cc/imuniklinik)
- Vaksin COVID-19 perorangan/home service saat ini tidak tersedia. Pengisian form untuk vaksin COVID-19 akan dibatalkan secara otomatis tanpa konfirmasi.

Email *

Price List (Harga All-in, sudah termasuk jasa dan transport dokter ke seluruh area. Tidak ada biaya admin)

Nama Lengkap Anda *

Mohon tuliskan lengkap sesuai KTP/Kartu Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain.

Jenis Kelamin Anda *

Nomor WhatsApp Anda *

Mohon pastikan nomor yang Anda masukkan tidak typo dan aktif WA-nya, karena kami akan langsung menghubungi Anda melalui WA.

LOKASI PEMBERIAN VAKSINASI

Tuliskan lokasi pemberian vaksinasi yang diinginkan.
---
Pemberian vaksinasi dapat dilakukan di tempat tinggal (rumah/apartemen) dan kantor.

Kota/Kabupaten *

Nama Kota/Kabupaten Anda, diurutkan sesuai abjad. Bila tidak ada di daftar ini, mohon maaf artinya belum terjangkau. Alamat di luar Kota/Kabupaten yang tertera akan otomatis dibatalkan pendaftarannya.

Kecamatan *

Nama Kecamatan Anda, bukan Kelurahan. Kecamatan diurutkan sesuai abjad. Bila tidak ada di daftar ini, mohon maaf artinya belum terjangkau. Alamat di luar Kecamatan yang tertera akan otomatis dibatalkan pendaftarannya.

Alamat Lengkap *

Mohon diisi dengan Alamat yang lengkap sekali, ditambah patokan untuk memudahkan dokter mencapai lokasi anda.

Kapan Anda ingin melakukan vaksinasi? *

Tanggal vaksinasi PALING CEPAT H+3 HARI KERJA setelah pengiriman invoice. Jadwal available Senin s/d Minggu, pukul 08.00 s/d 20.00

YYYY

Pukul berapa Anda ingin melakukan vaksinasi? *

Mohon pilih sesuai pilihan jam yang ada. Jadwal available Senin s/d Minggu, pukul 08.00 s/d 20.00 waktu setempat.

Tahu tentang IMUNI dari? *

Catatan Khusus untuk Pendaftaran

PENDAFTARAN PASIEN

Silakan masukkan data diri pasien yang akan mendapatkan vaksinasi. Isilah data sesuai dengan jumlah pasien. Bila Anda mendaftarkan diri sendiri, mohon tuliskan kembali data diri Anda.
---
Cukup isi sesuai dengan jumlah pasien, sisanya silakan dikosongkan. Scroll ke bawah untuk ke halaman berikutnya.
---
Catatan:
- Vaksin COVID-19 perorangan TIDAK TERSEDIA

PASIEN KE-1 (SATU)

Nama Lengkap Pasien ke-1 (Satu) *

Mohon tuliskan lengkap sesuai Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain

Jenis Kelamin *

Tanggal Lahir *

YYYY

[Pasien ke-1] Sudah Pernah Vaksinasi di IMUNI? *

Untuk kepentingan Nomor RM dan Data Rekam Medis

Vaksinasi yang diinginkan

Boleh diisi lebih dari satu, dipisah dengan menggunakan tanda koma. Boleh dikosongkan jika tidak tahu atau masih bingung.

Alergi/Catatan

Wajib diisi bila ada. Tuliskan secara spesifik (misal : Alergi telur setiap makan telur selalu gatal-gatal. Riwayat autoimun APS saat ini terkontrol dan tidak ada flare). Bila tidak ada, silakan dikosongkan saja.

PASIEN KE-2 (DUA)

Nama Lengkap Pasien ke-2 (Dua)

Mohon tuliskan lengkap sesuai Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

YYYY

[Pasien ke-2] Sudah Pernah Vaksinasi di IMUNI?

Untuk kepentingan Nomor RM dan Data Rekam Medis

Vaksinasi yang diinginkan

Boleh diisi lebih dari satu, dipisah dengan menggunakan tanda koma. Boleh dikosongkan jika tidak tahu atau masih bingung.

Alergi/Catatan

PASIEN KE-3 (TIGA)

Nama Lengkap Pasien ke-3 (Tiga)

Mohon tuliskan lengkap sesuai Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

YYYY

[Pasien ke-3] Sudah Pernah Vaksinasi di IMUNI?

Untuk kepentingan Nomor RM dan Data Rekam Medis

Vaksinasi yang diinginkan

Boleh diisi lebih dari satu, dipisah dengan menggunakan tanda koma. Boleh dikosongkan jika tidak tahu atau masih bingung.

Alergi/Catatan

PASIEN KE-4 (EMPAT)

Nama Lengkap Pasien ke-4 (Empat)

Mohon tuliskan lengkap sesuai Identitas agar tidak tertukar dengan orang lain

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

YYYY

[Pasien ke-4] Sudah Pernah Vaksinasi di IMUNI?

Untuk kepentingan Nomor RM dan Data Rekam Medis

Vaksinasi yang diinginkan

Boleh diisi lebih dari satu, dipisah dengan menggunakan tanda koma. Boleh dikosongkan jika tidak tahu atau masih bingung.

Alergi/Catatan

Apakah masih ada pasien lain yang ingin didaftarkan? *

Tidak

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms