ЗАЯВКА НА МЕДИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
Добрый день! заполняя данную небольшую анкету и нажимая кнопку "Отправить" Вы подаете заявку на оказание Вам услуг волонетра-медиатора. Ваша заявка поступает на нашу электронную почту, после чего волонтер-медиатор связывается с Вами для уточнения спорной ситутации.
Просьба, обязательно указывать номер телефона или ссылку на профиль в социально сети.
Email address *
Ваше ФИО (полностью) *
Your answer
Сколько Вам лет? *
Your answer
В каком муниципальном образовании Кировской области Вы проживаете (указать район и населенный пункт. Например: Советский район, дер.Родыгино) *
Your answer
К какой отрасли относится Ваша конфликтная ситуация: *
Required
Укажите Ваш контактный номер телефона
Your answer
Укажите ссылку на профиль в социальной сети
Your answer
Согласен(на) на обработку (сбор, использование, хранение, уничтожение) моих персональных данных (ФИО, адрес, номер телефона, адрес электронной почты) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях оказания медиативной помощи в течение двух лет после ее оказания. С моим правом отозвать настоящее согласие ознакомлен(а). Подтверждаю полноту и достоверность предоставленной информации. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service