Konsultasi online dr THT via whatsapp/ call
dr. Henny Kartikawati, SpTHT
Saya membutuhkan data keluhan anda secara lengkap sehingga saya bisa mendiagnosis dan memberikan terapi berupa resep secara lebih akurat.
Setelah saya baca, saya akan sampaikan bahwa keluhan anda bisa diselesaikan via online atau tidak. Saya akan telpon untuk lebih detilnya setelah transfer kami terima.
Transfer Rp.150rb bisa dilakukan via mobile banking BCA/ Mandiri
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Email
*
Your email
Nama Pasien
*
Your answer
Nomor Whatsapp Pasien
*
Your answer
Umur
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
Berat Badan
*
Your answer
Keluhan Utama dan sudah berapa lama merasakan
*
Your answer
Apakah demam ? ya/ tidak. Jika ya, ringan/ berat ?
Your answer
Apakah batuk ? ya/ tidak. Jika ya bagaimana batuknya ?
Your answer
Apakah pilek ? ya/ tidak. Jika ya bagaimana pileknya
Your answer
Apakah nyeri telan ? ya/ tidak. Ringan/ Sedang/ Berat
Your answer
Apakah telinga bermasalah ? ya/ tidak; kanan atau kiri ceritakan kondisi dan rasa di telinga anda
Your answer
Apakah sakit kepala dan deskripsikan letaknnya
Your answer
apakah ada benjolan ? dimana ? nyeri atau tidak ?
Your answer
Apakah memiliki riwayat penyakit lain
Kencing Manis
Darah Tinggi
Jantung
Other:
Silahkan narasikan keterangan tambahan bila menurut anda penting saya ketahui
Your answer
Transfer menggunakan ?
Choose
Mandiri
BCA
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Ent private dr henny kartikawati spesialis tht.
Report Abuse
Forms
