Konsultasi online dr THT via whatsapp/ call
dr. Henny Kartikawati, SpTHT
Saya membutuhkan data keluhan anda secara lengkap sehingga saya bisa mendiagnosis dan memberikan terapi berupa resep secara lebih akurat.
Setelah saya baca, saya akan sampaikan bahwa keluhan anda bisa diselesaikan via online atau tidak. Saya akan telpon untuk lebih detilnya setelah transfer kami terima.
Transfer Rp.150rb bisa dilakukan via mobile banking BCA/ Mandiri
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama Pasien *
Nomor Whatsapp Pasien *
Umur *
Alamat *
Berat Badan *
Keluhan Utama dan sudah berapa lama merasakan *
Apakah demam ? ya/ tidak. Jika ya, ringan/ berat ?
Apakah batuk ? ya/ tidak. Jika ya bagaimana batuknya ?
Apakah pilek ? ya/ tidak. Jika ya bagaimana pileknya
Apakah nyeri telan ? ya/ tidak. Ringan/ Sedang/ Berat
Apakah telinga bermasalah ? ya/ tidak; kanan atau kiri ceritakan kondisi dan rasa di telinga anda
Apakah sakit kepala dan deskripsikan letaknnya
apakah ada benjolan ? dimana ? nyeri atau tidak ?
Apakah memiliki riwayat penyakit lain
Silahkan narasikan keterangan tambahan bila menurut anda penting saya ketahui
Transfer menggunakan ?
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Ent private dr henny kartikawati spesialis tht. Report Abuse