Survei Kepuasaan Masyarakat Pelayanan Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen Triwulan I 2025
Kepada Yth:
Bapak dan Ibu
Responden
Pasien (atau Keluarga Pasien)

Salam Sejahtera,

Dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan, Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen melaksanakan survei kepada seluruh pengguna pelayanan kesehatan. 

Oleh karena itu, kami mohon agar dapat mengisi kuesioner ini secara jujur dan tanpa tekanan untuk mendapatkan hasil yang valid. Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan yang lain.

Kami menjamin kerahasiaan atas informasi yang responden berikan. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih
Email *
DATA RESPONDEN
Nama *
No. telepon *
Alamat *
Jenis Kelamin *
Usia *
Pekerjaan *
Pendidikan *
JENIS LAYANAN YANG DITERIMA
IGD, Rawat Jalan (Poli dalam dll.), Rawat Inap (Paviliun, Seruni, dll)
 *
PERSYARATAN
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian persyaratan pelayanan yang diinformasikan/dipublikasikan
 *
PROSEDUR
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kemudahan prosedur pelayanan untuk mendapatkan layanan?
 *
JANGKA WAKTU
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian jangka waktu penyelesaian pelayanan dengan yang diinformasikan?
 *
BIAYA/TARIF
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian biaya atau tarif yang dibayarkan dengan diinformasikan
 *
PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian jenis pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
 *
KOMPETENSI PETUGAS
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan?
 *
PERILAKU PETUGAS
Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terikat kesopanan dan keramahan?
 *
PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN MASUKAN
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
 *
SARANA DAN PRASARANA
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kualitas sarana dan prasarana
 *
SARAN DAN MASUKAN
Saran dan masukan yang ditujukan kepada kami
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms