事前入力フォーム
※ムラマサ骨格矯正センターの入力フォームです。
※各ヒアリング項目について、短く端的に答えたい方、詳細に書きたい方、どちらも自由です。
 ただし、事前に詳しい情報を頂けるとカウンセリングがスムーズです。
 そもそも文字打ち等の操作が苦手な場合は「詳しくは当日」と書いてください。
※詳細に長文をおかき下さる方は、WEBブラウザの不慮の停止などで文章が消えてしまうことにご注意ください。
※身長・体重・血圧などの数値については、最近測定していない方は記憶の範囲で大丈夫です。
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▼当店の施術の同意事項についてご同意確認ください⇒https://reserva.be/muramasa/terms
▼お名前(漢字&よみがな) *
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▼電話番号
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▼生年月日
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▼ご来店のきっかけ
▼施術1回あたりの料金、施術ペースの相場は大体どんなものだと思いますか?(あくまで意識調査。継続来店のプッシュではありません)
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▼お住まい⇔職場・学校などの最寄り駅(エリア情報として)
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▼良く使う移動手段、移動時間
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▼どちらのWEB媒体をご覧になりましたか?
▼身長 / 体重
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▼血圧 / 脈拍数 / 血中酸素飽和度 (SpO 2 )
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▼日常の仕事・学業・部活など、一番多い作業・運動などについて(週何日、何時から何時までか、など)
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▼日常の運動・セルフケア(スポーツ・ヨガ・ストレッチ・顔のマッサージなど)
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▼他店でのボディケア(整体・エステ・ストレッチなどの種類・施術時の力強さ・通院時期・通院ペースについて、できれば詳しく。店舗名の明記については自由。)
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▼(他店でのボディケア経験がある方のみ)施術後に筋肉痛が発生したり、体調を崩されたことがあるか
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▼施術の方向性
▼改善されたいポイント(少しでも気になっていればチェック) *
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▼体の一番改善したいポイントの詳細について
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▼その他、できれば改善したいこと
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▼もし悩みが改善されたら、どんな明るい生活が期待できるでしょうか?(ビジョンの共有、とても重要な記入項目です) *
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▼施術中メモ(施術者記入)
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▼施術後記、施術者よりメッセージ(施術者記入)
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