Анкета на получение помощи
Вашему ребёнку ещё не исполнилось 3 года, у ребёнка тяжёлое заболевание, и вам требуется помощь? Тогда заполните, пожалуйста, анкету. Мы постараемся рассмотреть её в ближайшее время и связаться с вами.

Если вас что-то смутило в анкете или вызвало вопросы, позвоните нам: 8(495)230-10-45.
Ваше Ф.И.О.: *
Ваш номер телефона: *
Ваша электронная почта (e-mail):
Ваш домашний адрес:
Имя и телефон супруга(ги):
В чём вам необходима помощь?
Для чего вам помощь нужна (какую цель вы ставите)?
Фамилия, Имя, Отчество вашего ребёнка: *
Дата рождения ребёнка: *
MM
/
DD
/
YYYY
Диагнозы:
Если вы когда-либо замечали у ребенка следующие симптомы, отметьте:
Есть ли ещё что-то важное, о чём вы хотите нам сообщить?
Что больше всего любит ваш малыш?
Если вы живёте в Москве, участвуете ли вы в благотворительной программе "Уверенное Начало"? Контакты: baby@confidentstart.ru, http://www.confidentstart.ru/
Clear selection
Если вы столкнулись с трудностями при получении лекарств, ТСР, вы можете обратиться к нашим партнёрам - в детский правозащитный проект "Патронус". Контакты: 8 (999) 859-58-62
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy