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かめだ歯科クリニック
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住所
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電話番号
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何かあった際にご連絡を差し上げますので、必ずご連絡が付く番号をご記載ください。
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メールアドレス
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定期検診の自動配信メールをお送りさせていただきます。誤字がないようご注意ください。
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ご職業および会社名
Your answer
本日はどうなさいましたか？
*
歯が(痛い・しみる)
歯肉が（痛い・腫れた・血が出る）
歯が欠けた
詰め物が・被せ物がはずれた
歯の抜けたところをなんとかしたい
歯石を取りたい
入れ歯があわない、または入れ歯を作りたい
歯並びが気になる
歯の色が気になる
お口の中を検査したい
Other:
具合の悪いところはどこですか（上の歯）
右
前
左
上の歯
右
前
左
上の歯
具合の悪いところはどこですか（下の歯）
右
前
左
下の歯
右
前
左
下の歯
具合が悪い部位はどこですか？
歯
歯茎
舌
アゴ
頬
入れ歯
Other:
お痛みはありますか
ある
ない
Clear selection
お痛みのある方へ
痛みの発症した具体的な日時（〇日くらい前から）をご記入ください。
Your answer
どのようなお痛みですか
ズキズキ
冷たいものがしみる
熱いものがしみる
噛み合わせると痛い
Other:
歯医者はいつぶりですか
*
（〇年〇カ月くらい前から）とご記入ください。
Your answer
歯科の治療に関して
*
吐き気がしやすい
痛みに弱い
口呼吸ができない
特にない
Other:
歯を抜いたことはありますか
*
ある
ない
歯を抜いたのはいつ頃ですか
（〇年〇カ月前くらい）とご記入ください
Your answer
歯を抜いた時、
異常はありましたか
血が止まらなかった
熱が出た
ひどく腫れた
貧血をおこした
何日も痛んだ
Other:
麻酔の経験は
*
ある
ない
麻酔の経験があると答えた方へ
麻酔時、
異常はありましたか
ある
ない
Clear selection
麻酔の際、異常があった方へ
症状を具体的にご記入ください
Your answer
内科的な病気はありますか
*
心臓
高血圧・低血圧
肝臓病
糖尿病
肝炎（キャリアの方、検査中の方含む）
骨粗鬆症
特になし
Other:
Required
感染症の有無について
*
特にない
検査中です
完治と医療機関から診断を頂いている
肝炎
梅毒
HIV
Other:
Required
特異体質、アレルギーはありますか
*
食べ物、薬は具体的な内容をその他へご記入ください。
金属アレルギー
ラテックスグローブ
アルコール
特にない
Other:
Required
現在、通院していますか？
*
通院されている方は、その他に病院名をご記入ください。
いいえ
Other:
お薬の服用について
*
服用しているお薬があれば、その他へ具体的にご記入ください。
特に服用していない
Other:
（女性の方）健康状態について
＊治療期間中に妊娠された方、何か治療をされている方は必ずお知らせください。
妊娠中
授乳中
Other:
Clear selection
治療範囲についてご希望はございますか
*
悪いところは全部治したい
今、痛んでいる歯だけを治したい
Other:
Required
費用について
*
保険の範囲で治したい（なるべく費用を抑えたい）
費用は少ない方がいいが、治療の違いについての説明を受けたうえで検討したい
費用にかかわらず、自分に合った治療を提案してほしい
審美性について（複数可）
*
歯の変色を目立たなくしたい
自分の歯をより白くしたい
金属を外して白いものにしたい
歯の大きさや長さなど、形を整えたい
特に気にならない
Other:
Required
ヒアルロン酸やボトックスなどの美容について話を聞いてみたいか
*
ヒアルロン酸の話を聞きたい
ボトックスの話を聞きたい
特にない
Required
ヒアルロン酸の経験はありますか
*
経験のある方は、最後に施術した日をその他にご記入ください。
ない
Other:
ヒアルロン酸
を打った箇所
唇
マリオネット
ほうれい線
Other:
ボトックスの経験はありますか
*
経験のある方は、最後に施術した日をその他にご記入ください。
ない
Other:
ボトックス
を打った箇所
エラ
ガミー
あご
Other:
当院にお見えになったのは
*
はじめて
2回目以降
当院を知ったきっかけ
*
知人に紹介されて
人からきいて
看板をみて
ホームページをみて
Ｘ『Twitter』
Other:
Required
ご紹介者様のお名前をフルネームでご記入ください
Your answer
通える頻度
*
しばらく来院できない場合は前もってご相談ください。
週１～
土日のみ
出張がよくある
海外に行く予定がある
Other:
Required
歯を磨くタイミング
*
起床時
朝食後
昼食後
間食後
夕食後
就寝前
Other:
Required
フッ素入りの歯磨き粉は使用されていますか
*
分からない
毎日
Other:
フロス（糸ようじ）歯間ブラシは使用されていますか
*
使っていない
持っているが使えていない
毎日使っている
たまに使っている
Other:
食事の時間
*
朝食
昼食
おやつ
夕食
夜食
その他の間食
Other:
Required
歯磨き後、寝るまでの飲食
*
よくある
たまにある
Other:
1日の睡眠時間
*
約〇時間
Your answer
睡眠について
*
規則的・不規則
口が開いた状態で寝ている
特になし
Other:
Required
安全対策に同意します
*
診療中の安全対策としてお目元にタオルをおかけしております。
その他、
当院が定める医院運営上のキャンセルポリシーや規定に同意してい
ただけることを前提として診療を賜っております。
同意します
同意しません（お目元のタオルに関しまして：来院時に別紙にて承諾書のご記入をお願いしております）
ご希望があればお書きください
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