Proposition de participation à la semaine de la santé mentale 2018
Formulaire à compléter pour le 14 mai 2018 au plus tard.
Service : *
Nom complet du service en majuscule
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1) Contribution au colloque :
Thématique et bref argument :
Your answer
2) Organisation d'une activité locale :
Titre de l'activité :
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Courte présentation :
Your answer
Lieu :
Your answer
Date :
MM
/
DD
/
YYYY
Horaire :
Heure de début et heure de fin
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Autres informations :
Your answer
3) Programme OFF :
Titre de l'initiative :
Your answer
Lieu :
Your answer
Date :
MM
/
DD
/
YYYY
Horaire :
Heure de début et heure de fin
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Autres informations :
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4) Vos coordonnées :
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Code postal : *
Your answer
Localité : *
En majuscule
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Téléphone : *
Avec / et . de séparation entre les chiffres. (Exemple : 081/25.31.40)
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Mail : *
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Personne de contact : *
Nom (en majuscule) et prénom
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Fonction : *
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Téléphone : *
Avec / et . de séparation entre les chiffres. (Exemple : 081/25.31.40)
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Mail : *
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