胃カメラ問診票;当院受診歴のない方
当院にカルテのない方(初めて当院にかかるか方)で胃カメラを受けられる方の問診票です。

※必ずご予約フォームより「胃カメラ」のご予約をおとり頂いてから、入力をお願いします。
こちらの問診票のみの入力では、予約確定となりませんのでご注意下さい。
「胃カメラ」のご予約で診察も必ず行いますので、「診察予約」ではなく「胃カメラ」で必ずご予約願います。ご希望日に予約が取れない場合は、対応出来ることもありますのでお電話下さい。
お名前(フリガナ)
性別
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郵便番号
ご住所
電話番号
身長
体重
現在治療中の病気はありますか?
過去にかかられた病気はありますか?
今までに手術されたことはありますか?
現在服用中のお薬がありましたらご記入ください。
お薬・食べ物などのアレルギーがありましたらご記入ください
骨折してボルトで固定している、ペースメーカー装着しているなど、体内に金属品のある方は、ご記入ください。
これまでに胃カメラを受けたことがありますか?ありましたら回数を教えて下さい。 (はっきり回数を覚えていない場合はおおよそ〇回くらいでも大丈夫です。)
胃カメラを受けたことのある方;これまでの検査の方法を教えて下さい。(複数解答可能です)
ヘリコバクターピロリ菌の検査はしたことがありますか?
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今回胃カメラを受けようと思った理由をお願いします。(予約フォームに記載された場合は省略可能です)
今回の検査方法について;鎮静剤使用のご希望はありますか?
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今回の検査方法について;鼻から、口からどちらがご希望ですか?
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その他検査にあたって、伝えておきたきこと不安なことなどございましたらご記入ください。
女性の方へ 該当がありましたらチェックをお願いします
最後に、当院を知ったきっかけを教えて下さい。
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