طلب التقديم لبرنامج إصلاح المنزل
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
معلومات عن مُقدّم الطلب
الاسم الأول *
الاسم الأوسط
الاسم الأخير *
تاريخ الميلاد: *
MM
/
DD
/
YYYY
رقم الضمان الاجتماعي: *
العنوان (الشارع، والمدينة، والولاية، والرمز البريدي) *
رقم الهاتف الرئيسي *
رقم هاتف ثانوي
هل أنت مواطن أمريكي؟ *
هل أنت أجنبي مقيم؟ *
معلومات مقدم الطلب المشترك
الاسم الأول
الاسم الأوسط
الاسم الأخير
 البريد الإلكتروني:
تاريخ الميلاد:
MM
/
DD
/
YYYY
رقم الضمان الاجتماعي:
العنوان (الشارع، والمدينة، والولاية، والرمز البريدي)
رقم الهاتف الرئيسي
رقم هاتف ثانوي
هل أنت مواطن أمريكي؟
Clear selection
هل أنت أجنبي مقيم؟
Clear selection
معلومات عن دخل الأسرة

سَجّل قائمة بجميع الأشخاص المُقيمون في العقار. يجب تسجيل دخل جميع أفراد الأسرة فوق سن 18 عامًا. لكل فرد من أفراد الأسرة، يرجى ذكر اسمه وتاريخ ميلاده وعلاقته بمُقدّم الطلب وإجمالي الدخل السنوي. **

 *
**مصادر الدخل تشمل الراتب، الساعات الإضافية، المكافأة، العمولة، إعانات التأمين الاجتماعي / التقاعد، وإعانات البطالة، والدخل من الفائدة / حصص الأرباح، وحساب الرفاهية، ونفقة الزوجة المطلقة / الطفل، وجميع الدخول الأخرى.

إجمالي عدد الأشخاص في الأسرة:

 *
هل تلقى مُقدّم الطلب مساعدة مالية من مكتب الإسكان التابع لعُمدة مدينة بوسطن (مكتب تنمية الأحياء سابقًا) في الماضي؟
 *
إذا كانت الإجابة بنعم، ما هو التاريخ الذى تلقى فيه مُقدّم الطلب المساعدة المالية؟
MM
/
DD
/
YYYY
إذا كانت الإجابة بنعم، فما هو الغرض من المساعدة المالية؟
في حال الإجابة بنعم، ما هو عنوان العقار الذي حصل فيه مُقدّم الطلب على المساعدة المالية؟
معلومات عن الأصول
قيمة جميع العقارات الأخرى المملوكة (المسكن غير الرئيسي):
 *
إجمالي الأموال في حسابات التوفير وحسابات الشيكات:
 *
هل قمت ببيع أية أصول في العامين الماضيين بأقل من القيمة السوقية العادلة؟
 *
معلومات العقار
الرجاء تحديد نوع العقار:
 *
برجاء وصف الإصلاحات الداخلية والخارجية اللازمة:
 *
إذا كان ذلك ممكنًا، فسجل رقم الوحدة المؤجرة، وحالة الوظيفة الشاغرة، وعدد غرف النوم، واسم المستأجر، والإيجار الشهري لكل وحدة مستأجرة في العقار.
هل يحتاج العقار إلى عمل إزالة الرصاص؟
 *
إذا كانت الإجابة بنعم، فهل يقيم أو هل سيقيم طفل دون سن 6 سنوات في العقار؟
Clear selection
إذا كانت الإجابة "لا"، فهل يزور طفل دون سن 6 سنوات العقار بشكل منتظم؟
Clear selection
إذا كانت الإجابة بنعم، فما هو عدد الساعات في الأسبوع التي يقضيها / سيقضيها الطفل في العقار؟
المعلومات التسويقية التأكيدية
يرجى إكمال الفقرة أدناه لمساعدتنا على استيفاء شروطنا التسويقية التأكيدية. إن ردّك اختياري ولن يؤثر على طلبك.
حدد عرق كل شخص في منزلك (حدد كل ما ينطبق):
هل مُقدّم الطلب هو من أصل لاتيني أو لاتيني؟
Clear selection
هل مقدّم الطلب معاق؟
Clear selection
هل يزيد سن مقدّم الطلب عن 62 عامًا؟
Clear selection
هل مقدّم الطلب ربة أسرة؟
Clear selection
التوقيع والتاريخ
أقر بموجب عقوبة الحنث باليمين بأن المعلومات سالفة الذكر حقيقية وصحيحة ودقيقة وكاملة في جميع الجوانب. بموجب هذه الوثيقة أخوّل لمدينة بوسطن التحقق بشكل مستقل من المعلومات المقدّمة هنا. أقرّ بأنني قرأت الإفصاح للبرنامج وأوافق على شروط وأحكام هذا البرنامج. أفهم أنه بموجب قانون الادعاءات الكاذبة الأمريكي 31، الفقرتين 3279-3733، فإن الأشخاص الذين يقدّمون عمدًا، أو يحملوا شخصًا آخر أو كيانًا آخر على تقديم ادعاءات كاذبة من أجل دفع مال عام مسئولون قانونًا عن ثلاثة أضعاف التعويضات عن الأضرار الحكومية بالإضافة إلى العقوبات المدنية عن كل ادعاء كاذب.
اسم مُقدّم الطلب:
 *
تاريخ اليوم *
MM
/
DD
/
YYYY
التوقيع الإلكتروني *
Required
اسم مُقدّم الطلب المشارك
تاريخ اليوم
MM
/
DD
/
YYYY
التوقيع الإلكتروني
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of City of Boston. Report Abuse
Google Forms