Fragebogen Pandemieimpfstudie - Tag 35 (Zürich)

Danke, dass Sie an der Impfstudie teilnehmen!

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen betreffend der zweiten Woche (Tag 7 - 14) nach der 2. Impfung

Bei Fragen oder Kontakt zum Studienzentrum: pat@ifspm.usz.ch oder unter Telefonnummer: 044 634 46 30
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Bitte geben Sie Ihre E-Mail Adresse ein *
(weiter mit Tabulator)
FRAGE 1. Kam es bei Ihnen während der zweiten Woche (Tag 7 - 14) nach der 2. Impfung zu einem Arbeitsausfall? *
bezahlte Arbeit
Falls ja, an welchen Tag nach der 2. Impfung wurden Sie arbeitsunfähig?
Dauer des Arbeitsausfalles in Tag(e)
(total in den 14 Tagen nach der 2. Impfung, weitere Angaben unter Kommentaren unten)
FRAGE 2. Traten bei Ihnen während der zweiten Woche (Tag 7 - 14) nach der 2. Impfung lokale Symptome an der Einstichstelle auf? *
z.B. Schmerzen, Rötung, Schwellung, blaue Flecken, etc.
Falls ja, an welchen Tag nach der 2. Impfung traten die lokalen Symptome auf?
Dauer der lokalen Symptome in Tagen
(total in den 14 Tagen nach der 2. Impfung, weitere Angaben unter Kommentaren unten)
FRAGE 3. Traten bei Ihnen während der zweiten Woche (Tag 7 - 14) nach der 2. Impfung Allgemeinsymptome auf? *
Falls ja, an welchen Tag nach der Impfung traten die Allgemeinsymptome auf?
Dauer der Allgemeinsymptome in Tag(e)
(total in den 14 Tagen nach der 2. Impfung, weitere Angaben unter Kommentaren unten)
Welche Allgemeinsymptome hatten Sie?
Mehrfachantworten möglich
Bei Fieber bitte maximal gemessene Temperatur angeben
°C
FRAGE 4. Traten bei Ihnen während der zweiten Woche (Tag 7 -14) nach der 2. Impfung weitere Symptome auf? *
Bei weitere Symptome bitte kurze Beschreibung der Symptome und deren Verlauf
Welche Symptome, Beginn und dauer
FRAGE 5. Mussten Sie aufgrund genannter Symptome während der zweiten Woche (Tag 7 - 14) nach der 2. Impfung Medikamente einnehmen? *
Falls ja, welche(s) Medikament(e) haben Sie eingenommen?
Bitte jeweils täglich eingenommene Tabletten und Dauer der Einnahme angeben (von uns erhielten Sie 10 Tabl. Panadol; 500mg)
FRAGE 6. Mussten Sie während der zweiten Woche (Tag 7 - 14) nach der 2. Impfung einen Arzt aufsuchen *
Bei Arztkonsultation: Bitte beschreiben Sie kurz den Grund der Konsultation, die Symptome end deren verlauf
Falls Sie denken, dass ein Symptom mit der Impfung in einem Zusammenhang steht, kontaktieren Sie bitte umgehend das Studienzentrum
FRAGE 7. Haben Sie sonstige Ergänzungen oder Kommentare? *
Falls ja, hier können Sie zur Studie oder zu Ihren Angaben Ergänzungen anfügen
Achtung: Dringende Anfragen an uns über Tel: 044 634 46 30
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.