【奥野医院】発熱電話問診・発熱外来入力フォーム
※※※電話受付を終了された方専用※※※

以下の質問事項にご入力の上、送信してください。
電話受付終了後15分以内に返信がなかった場合には、電話問診がキャンセルになりますのでご注意ください。

【電話問診の流れ】
電話にて電話問診予約➡このフォームから申請➡保険証・医療証・お薬手帳画像メール送信➡当院から患者様へ電話:院長と電話問診➡処方箋を指定薬局へ送付➡薬局から患者様へ確認電話➡指定時間に薬受け取り(薬局での支払い無し)➡当院から患者様へメールまたは電話<診療費・処方薬料振込依頼>➡3週間以内にお支払い

  1. ◇薬局は当院指定の【多摩調剤薬局あきる野店】のみです。

多摩調剤薬局あきる野店は当院向かいの薬局です。他の薬局でのお薬の処方は承っておりません。
処方薬が確定次第、当院から指定薬局へ処方箋をお送りしています。そのため、患者様に処方箋のお渡しはありません。処方薬の準備が出来次第、薬局外にある銀色のポストにお薬を入れます。受け取り後お帰りください。

◇お支払いは銀行振込のみ対応しております。

感染症対策として、窓口でのお支払いは対応しておりません。症状回復後に受付窓口でのお支払いも不可です。必ず銀行振込でお支払いをお願いいたします。また、振込手数料はご負担ください。

◇お支払い金額は当院診療費+指定薬局の処方箋料です。

当院の診療費、指定薬局の処方箋料の金額が確定次第、当院からお電話もしくはメールにて一両日中にご連絡いたします。

◇お振込み名は必ず受診された患者様名(フルネーム)でお願いします。

お振込みを代行された場合は受診された患者様のお名前でお振込みをお願いします。
受診された患者様のお名前で確認ができない場合は、お支払いの処理ができませんのでご注意ください。

◇お支払い期限は受診日より3週間以内です。

診療費未収防止の為、本日から3週間以内にお支払いをお願いいたします。期限内でのお支払いが難しい場合は必ず当院へご連絡ください。
お支払いが確認できない、またはご連絡がない場合は、当院からお電話もしくはメールにてご連絡、書面にて請求書を送付する場合がございます。


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保険証・医療証・お薬手帳
画像送信先メールアドレス

okuno3387@gmail.com

文字が鮮明に映るように1枚ずつ撮影をして
1枚ずつ送信してください。
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①氏名(カタカナ) *
②年齢 *
※例:20歳の方=20
③診察券番号 *
※当院が初めての方は「初診」と入力してください。
④電話番号 *
電話問診の際、連絡がつく電話番号にしてください。当院からの電話は1度しかしませんので、必ず出てください。
⑤メールアドレス *
⑥郵便番号と住所 *
※例:197-0831 あきる野市下代継95-11
⑦【15歳以下のみ】体重
※30kgの場合「30」
⑧現在服用中の薬 *
Required
⑨本日の症状 *
Required
⑩【上記の質問で「その他」の方】どんな症状ですか?
⑪昨日の体温 *
※38℃の場合「38」

⑫現在の体温 *
※38℃の場合「38」
⑬服用中の薬 *
Required
⑭ご希望の薬の形状 *
Required
⑮薬局に薬を取りに来る方の氏名
できるだけ「本人以外」が取りに来てください。薬の準備が出来次第、 薬局外にある銀色のポストにお薬を入れます。受け取り後お帰りください。  本日、薬局及び当院への支払いはありません。薬のみお受け取りください。
⑯【PCR検査を受検した方のみ】検査実施日
※PCR検査をした方のみ入力
MM
/
DD
/
YYYY
⑰【PCR検査を受検した方のみ】検査結果
⑱重症化リスク因子となる疾患等
⑲確認事項
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