Анкета участника исследований терапий старения
Email address
Уважаемые добровольцы!
Организация Open Longevity является инициатором децентрализованных клинических исследований, направленных на тестирование терапий, замедляющих старение.

Данный опросник участника эпидемиологического проспективного исследования по оценке диеты, имитирующей голодание, и других терапий старения, необходимых для формирования как научного подхода к здоровому питанию, так и для сбора доказательств терапий любого рода.

Наша цель — превратить каждого пациента в исследователя. Участие в клинических исследованиях является тем кратчайшим путем, который приведет все общество к созданию эффективных средств борьбы со старением и продления здоровой жизни.

Задача Open Longevity — во много раз увеличить масштаб борьбы со старением, привлекая тысячи новых сторонников по всему миру.

Заполнение опросника займет у вас 10-15 минут. Вся собранная информация носит строго конфиденциальный характер и будет храниться и передаваться в обезличенном виде.

Как к вам обращаться?
Your answer
Телефон
Your answer
Профиль в социальных сетях
Your answer
Возраст
Your answer
Пол
Your answer
Рост (в метрах)
Your answer
Вес (в кг)
Your answer
Образование
Your answer
Кем вы работаете?
Your answer
В каком городе вы живете?
Your answer
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
Если ли у вас перечисленные ниже заболевания?
Да
Нет
Не знаю
Гастрит
Язва желудка
Частые простуды с температурой
Не леченный кариес
Была ли у Вас в последние 6-ть месяцев черепномозговая травма?
Постоянная депрессия
Метаболический синдром, например, ожирение
Диабет 1 типа
Диабет 2 типа
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нейропатия
Хронический алкоголизм
Цирроз печени, либо предциррозное состояние
Хроническая почечная недостаточность
Камни желчного пузыря
Дискенезия желчевыводящих путей
Аденома простаты (увеличение простаты)
Если вы мужчина, то есть ли у вас одновременно и повышенное артериальное давление и ухудшение сексуальной функции?
Синдром поликистозных яичников
Остеопороз (ломкость костей)
Артрит (воспаление суставов)
Атеросклероз
Был ли у Вас инфаркт?
Был ли у Вас инсульт?
Сердечная недостаточность
Стенокардия
Аневризмы аорты
Периферическое поражение артерий
Макулодистрофия глаз (у вас или у ваших родственников)
Хроническая Обсутруктивная Болезнь Лёгких (ХОБЛ) или бронхиальная астма
Лактоацидоз (у вас или у ваших родственников)
Рассеянный склероз
Было ли у вас диагностировано онкологическое заболевание?
Да
Нет
Не знаю
Опухоль мозга
Плоскоклеточный рак головы или шеи
Меланома (рак кожи)
Лейкоз
Ангиосаркома
Лимфома
Рак лёгких
Рак желудка
Рак поджелудочной железы
Рак толстой кишки
Рак печени
Почечно-клеточный рак почки
Рак мочевого пузыря
Рак простаты
Рак молочной железы
Рак шейки матки
Миома матки
Рак яичников
Рак эндометрия
Ангиогиома (доброкачественная опухоль)
Фиброаденома (доброкачественная опухоль молочной железы)
Ваши ближайшие родственники болели онкологическими заболеваниями? Если да, напишите, кто именно из родственников и каким типом рака болел:
Your answer
Ещё немного о том, что может вас беспокоить:
Да
Нет
Не знаю
Есть ли у вас снижение выносливости в беге до 100 метров?
Наблюдаете ли вы у себя возрастное снижение объёма и ослабление мышечной массы?
Замечаете ли вы у себя возрастное ухудшение памяти?
У вас возникают проблемы с «короткой» памятью?
Вы испытываете нервозность и беспокойство?
У вас часто бывает бессонница?
Вам трудно засыпать, ваш сон тревожен и поверхностен?
Вы чувствуете себя уставшим уже с утра?
У вас есть пищевая аллергия?
Вы страдаете от хронического синусита?
Вы страдаете запорами?
Бывает ли у вас изжога, отрыжка?
Вы страдаете от частой диареи или от слизи в стуле?
Вы ощущаете переполнение в животе в течение длительного периода после приема пищи?
Вы страдаете от избыточного газообразования?
У вас накапливается жир в области живота и талии?
Вы испытываете боль в желудке при эмоциональных расстройствах?
Ощущаете ли вы боли в животе спастического характера?
Вы испытываете боль в желудке непосредственно перед и сразу после приема пищи?
У вас сухая кожа, ломкие волосы и ногти?
У вас на коже есть папилломы, пигментные пятна, сосудистая сетка?
Вы страдаете от местных гнойных инфекций, фурункулов волосяных фолликул или наружного ячменя?
Ваши раны и порезы долго заживают?
Вы страдали от частых инфекций мочевых путей или цистита?
Имеется ли у вас хроническое увеличения лимфоузлов?
У вас повышается артериальное давление на фоне волнения/стресса?
Вы страдает от мигрени?
Вас беспокоят головокружения?
У вас учащенное сердцебиение?
У вас бывает аритмия?
Вы испытываете тонические судороги в икрах во время ходьбы или во сне?
У вас отекают стопы и лодыжки?
Вы чувствуете боль и тяжесть в ногах?
Вас беспокоит онемение конечностей?
У вас есть варикозное расширение вен?
У вас есть склонность к тромбообразованию?
Диагностирована ли у вас кальцификация сосудов?
Удалён ли у Вас желчный пузырь?
Если вы страдаете другими, не указанными в анкете заболеваниями, пожалуйста, укажите их:
Your answer
Если у вас есть аллергия, укажите, на что именно, и как она проявляется:
Your answer
Если у вас были удалены или усечены внутренние органы, укажите какие:
Your answer
Вы беременны?
ОБРАЗ ЖИЗНИ
Привычки, режим дня и физическая активность
Отметьте вопросы галочкой в случае положительного ответа:
Column 1
Вы курите?
Вы употребляете алкоголь более трех раз в неделю?
Вы совсем не употребляете алкоголь?
Вы делаете по утрам зарядку?
Вы ходите в спортзал или бассейн не менее 3 раза в неделю?
Вы занимаетесь регулярно танцами, бегом, аэробикой, лыжами, катаетесь на коньках или велосипеде?
Вы занимаетесь йогой, пилатессом и т.п.?
Можете ли вы отжаться 10 раз?
Занимаетесь ли вы тяжелым физическим трудом?
Вы живете один/одна?
У вас есть несовершеннолетние дети?
Вы много работаете?
Вы подвержены избыточному стрессу на работе или дома?
Вы проходите полный ежегодный check-up своего здоровья?
Вы ежегодно делаете рентген грудной клетки
Вы делаете МРТ/ КТ не реже 1 раза в год
Вы делаете ФГДС (гастроскопию) не реже 1 раза в 2 года
Вы делаете колонноскопию не реже 1 раза в 5 лет
Вы регулярно делаете ЭКГ и УЗИ сердца и сосудов?
Вы следите за новостями в области антиэйджинга и здоровья?
Вы читаете научно-популярную литературу?
Вы читаете научные статьи по биологии и медицине?
Вы читаете научные статьи по вопросам ИИ?
Вовлечены ли вы в поиск лекарства от старости?
У вас есть криоконтракт?
Вы разделяете идеи трансгуманизма?
Как часто вы сдаёте кровь на анализ?
ПИТАНИЕ
Какова в среднем обычная калорийность вашего питания?
Ккал/сутки
Your answer
Расскажите, что вы обычно едите и не едите:
Да
Нет
Вы придерживаетесь определенного типа питания?
Вы едите мясо?
Вы едите рыбу?
Вы употребляете молочные продукты?
Являетесь ли вы веганом (вообще не едите никакой животной пищи)?
Вы едите много овощей и фруктов?
Вы едите острую и пряную пищу?
Вы употребляете сладкое и сдобное?
Употребляете ли вы рафинированный сахар или углеводы (такие как пироги, печенье, конфеты и изделия из белой муки) в пищу чаще трех раз в неделю?
Большая часть дневных калорий поступает в ваш организм после 17:00 и вы испытываете непреодолимую тягу к углеводам вечером?
Вы испытываете непреодолимую тягу к алкоголю, углеводам или сахарам?
Вы ощущаете дрожь и нервозность при длительном воздержании от пищи?
Часто ли вы применяли различные диеты?
Какие именно?
Your answer
РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ И ТЕСТОВ (панель биомаркеров исследования диеты, имитирующей голодание)
Пожалуйста, внесите самые свежие данные ваших анализов крови (какие есть из перечисленных):
Укажите дату сдачи анализов
MM
/
DD
/
YYYY
Все параметры данной панели я сдавал(-а) в один день
По результатам УЗИ сонной артерии: толщина комплекса интима-медиа
Норма Open Longevity: меньше 0,7 мм
Your answer
ИФР-1 (Соматомедин-С)
Норма Open Longevity: 105–120 нг/мл
Your answer
Витамин В12 (цианокобаламин, кобаламин)
Норма Open Longevity: не ниже 600 пг/мл
Your answer
Инсулин
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной: 2–25 мкЕд/мл
Your answer
Глюкоза
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной: 4,1–5,9 ммоль/л
Your answer
Ферритин
Норма Open Longevity: 40–100 мкг/л
Your answer
Гликированный гемоглобин
Норма Open Longevity: не выше 5,7 %
Your answer
С-реактивный белок
Норма Open Longevity: ниже 1 мг/л
Your answer
Мочевая кислота (в крови)
Норма Open Longevity: для женщин 238–280 мкмоль/л, для мужчин 321-363 мкмоль/л
Your answer
Креатинин
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной: 62–106 мкмоль/литр
Your answer
АЛТ
Норма Open Longevity: 20–41 Ед/л
Your answer
АСТ
Ед/л
Your answer
Общий холестерин
Норма Open Longevity: ниже 5,18 ммоль/л
Your answer
ЛПНП
Норма Open Longevity: 2,25–4,82 ммоль/л
Your answer
ЛПВП
Норма Open Longevity: 0,7–1,73 ммоль/л
Your answer
Триглицериды
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной: 0,65–3,29 ммоль/л
Your answer
Тиреотропный гормон (ТТГ)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (для взрослых): 0,4–4 мЕд/л
Your answer
Трийодтиронин общий Т3 (гормон щитовидной железы)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной: 3,1–6,8 нмоль/л
Your answer
Тироксин общий Т4 (гормон щитовидной железы)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (для тех, кто старше 20 лет): 66–181 нмоль/л
Your answer
Эстрадиол (для женщин)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ пмоль/л
Your answer
Тестостерон (для мужчин)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ нмоль/л
Your answer
Гомоцистеин
Норма Open Longevity: не выше 7 мкмоль/л
Your answer
Билирубин общий
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ мкмоль/л
Your answer
Билирубин прямой (связанный)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ мкмоль/л
Your answer
Билирубин непрямой (несвязанный) — на основе данных об общем и прямом
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ мкмоль/л
Your answer
Гемоглобин (из общего анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ г/дл
Your answer
Гематокрит (из общего анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ %
Your answer
Эритроциты (из общего анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ млн/мкл
Your answer
MCV — средний объём эритроцитов (из общего анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ фл
Your answer
RDW — распределение эритроцитов по величине (из общего анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ %
Your answer
MCH — среднее количества гемоглобина в 1 эритроците (из общего анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ пг
Your answer
MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (из общего анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ г/дл
Your answer
Тромбоциты (из общего анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ тыс. клеток/мкл
Your answer
Лейкоциты (из общего анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ тыс. клеток/мкл
Your answer
РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ И ТЕСТОВ (прочие параметры, не участвующие в текущем исследовании диеты, но имеющие отношение к диагностике старения)
Пожалуйста, внесите самые свежие данные ваших анализов крови (какие есть из перечисленных) и УКАЖИТЕ ДАТУ СДАЧИ АНАЛИЗОВ:
Лимфоциты (из общего полного анализа крови)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ %
Your answer
Скорость клубочковой фильтрации (Проба Реберга, суточная моча)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной (см.табличные значения): __ мл/мин/1,7 м2
Your answer
Интерлейкин 6
Your answer
Витамин D
Your answer
Витамин D3 (25(OH)D)
Основной метаболит витамина D
Your answer
Калий (К+)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной: 3,6–5,5 ммоль/л
Your answer
Натрий (Na2+)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной: 136–145 ммоль/л
Your answer
Хлор (Cl-)
Норма Open Longevity совпадает с лабораторной: 95–110 ммоль/л
Your answer
Альбумин (в крови)
Норма Open Longevity: 43–46 г/л
Your answer
По результатам генетического теста: есть ли у вас мутации в генах BRCA2 и BRCA1?
Риск рака молочной железы и яичников
Частота пульса в покое
Your answer
Скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа
Your answer
Утреннее артериальное давление (диапазон)
Your answer
По результатам ЭКГ: есть ли блокада AV узла II–III степени или синоатриальная блокада?
Your answer
По результатам ЭКГ: есть ли аритмия (мерцательная или другая)?
Your answer
Есть ли у вас гипертрофия левого желудочка или другие изменения?
Your answer
Результаты Пап-теста
Для исключения опухоли шейки матки
Your answer
Нуждаетесь ли вы, чтобы мы помогли вам организовать сдачу анализов?
Диагностическую панель Open Longevity (OL) вы можете сдать в лаборатории ДНКОМ http://dnkom.tilda.ws/ol