Ilustrasi Takafulink Salam
Saya tertarik dan ingin mengetahui lebih banyak tentang Takafulink SALAM:
* Required
Nama Pemegang Polis (yang akan membayar polis)
*
Your answer
Tanggal Lahir Pemegang Polis (minimal 18 tahun)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Lengkap
Your answer
Pekerjaan
Your answer
Penghasilan per bulan
*
Choose
< 5 juta
5 - 10 juta
11 - 15 juta
16 - 25 juta
. 25 juta
Hubungan Peserta dengan Pemegang Polis
*
Choose
Diri sendiri
Ortu - anak
Suami / istri
Lainnya
Cara Bayar Premi
*
Bulanan
Triwulanan
Semesteran
Tahunan
Sekaligus
Jenis Investasi
*
Choose
Konservatif
Moderat
Agak Agresif
Agresif
Manfaat Takaful Dasar (al khairat / asuransi jiwa)
*
Your answer
---------- MANFAAT TAMBAHAN ----------
( jika diinginkan )
Rawat Inap (kartu/cashless) = Biaya rumah sakit, obat, operasi, dll
Harga kamar rumah sakit permalam nya
Choose
HP - 200
HP - 350
HP- 500
HP - 750
HP - 1000
HP - 1500
Perlindungan Kecelakaan Diri / PA
Your answer
Perlindungan Cacat Tetap / TPD
Your answer
Rawat Inap (cash plan)
Your answer
Critical Illness ( perlindungan 49 penyakit kritis)
Your answer
Pembebasan Premi jika pemegang polis meninggal/PA/CI
Choose
Ya
Tidak
Kapan Anda membutuhkan asuransi ini
*
Choose
Segera
Tidak dalam waktu dekat
Hanya ingin tau
Kapan sebaiknya kami menghubungi anda
*
Choose
Pagi
Siang
Sore
Malam
Apakah saat ini Anda sedang mempelajari penawaran/ proposal dari asuransi lain?
*
Choose
Ya
Tidak
No. HP
*
Your answer
Alamat E-mail
*
Your answer
Apakah Peserta adalah juga Pemegang Polis? (pihak yang diasuransikan adalah juga yang akan membayar polis)?
*
jika iya, form akan langsung di submit
Ya
Tidak
Nama Peserta (yang akan diasuransikan)
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
Tanggal lahir Peserta (usia min. 30 hari)
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy