Fiche de déclaration des réclamations
Dans le cadre de l’amélioration de la qualité des services réalisés auprès des usagers, en cas de survenue d’un évènement indésirable qui entraîne une réclamation, quelle que soit sa nature, il est très important :
- d’en informer un membre du personnel et /ou un responsable de l’établissement.
- et de le déclarer en interne via ce formulaire googleform.

Les déclarations survenues seront analysées dans le cadre d’un processus d’amélioration continue.
Email address *
Date de survenue de l'évènement *
MM
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DD
/
YYYY
Heure de survenue de l'évènement *
Time
:
Lieu de survenue de l'évènement *
Emetteur(s) de la déclaration : nom(s), prénom(s) et fonction(s) *
Personne(s) concernée(s) par l’évènement *
Required
Identité de(s) la personne concernée(s) : Nom(s), Prénom(s) et Age(s) *
Que s'est-il passé ? *
Quelles mesures immédiates ont été prises ? *
Une (ou des) personne(s) ont-elles été prévenues ? *
Si oui, veuillez préciser : Nom, Prénom et fonction de la (les) personne(s) prévenue(s) *
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