Inschrijving Praktijk St. Pieter Online
Dit formulier kunt u nu online invullen (geschatte tijdsinvestering: 1-2 minuten).
Wij sturen u binnen een werkdag een bevestiging van uw inschrijving en een praktijkfolder per email, tevens wordt u dan uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek. Indien u dit laatste niet wenst kunt u dit natuurlijk altijd aangeven, wij sturen u in dat geval wel nog een formulier + voorgefrankeerde envelop t.b.v. uw verzekering, welk u ondertekend aan ons terugstuurt.

Wilt u uw vorige huisarts vragen uw Medische Gegevens via VECOZO op te sturen naar:

Praktijk St. Pieter
Oosterweg 15
6301 PX Valkenburg

Dit formulier is gemaakt naar het 'Formulier voor nieuwe patienten' , Boeke AJP, de Vries D; Huisarts en Wetenschap 2000;43(10);438-9

Voorletter(s) *
Your answer
Voornaam:
Your answer
Naam *
Your answer
Naam echtgeno(o)t(e):
Your answer
Geslacht *
Geb datum *
Your answer
Geb plaats / land
Your answer
Straat en huisnummer *
Your answer
Postcode
Your answer
Woonplaats *
Your answer
email-adres *
Your answer
Telefoon Thuis
Your answer
Telfoon Mobiel
Your answer
Telefoon werk
Your answer
BurgerServiceNummer (BSN) *
Your answer
Apotheek *
Hier kunt u uw apotheek aangeven
Vorige huisarts
Your answer
Vestigingsplaats vorige huisarts
Your answer
Reden verandering huisarts
Your answer
Gezins / Woonverband *
Gezinsleden
Hier kunt u evt. partner / inwonende kinderen / gezinsleden invullen: Voornaam, Achternaam, Geboortedatum.
Your answer
Heeft u uitwonende kinderen? *
Zijn er bijzonderheden m.b.t. de uitwonende kinderen?
Bijv. studerend, extra zorg nodig enz.
Your answer
Beroep *
Your answer
Ondergetekende verklaart hierbij dat de volgende personen als patient worden ingeschreven bij Praktijk St.Pieter te Valkenburg a/d Geul en geeft toestemming voor opname van de medische gegevens, na opvraag bij de vorige huisarts, in het Electronisch Medisch Dossier van de praktijk (Indien er belangrijke medische informatie is over een van uw gezinsleden vult u dan svp een apart aanmeldformulier in of maak melding hier beneden)
Vul naam, geb. datum, geslacht in van uzelf en eventueel overige in te schrijven personen in uw gezin / woonverband. Deze personen geven toestemming dat hun gegevens in onze patientendatabase (Electronisch Medisch Dossier) worden opgenomen conform de vereisten in de Wet Bescherming Persoongegevens. Wij gebruiken voor dit formulier een beschermde verbinding; uw gegevens zijn alleen toegankelijk voor behandelaars van Praktijk St. Pieter. Ook geven wij uw naam, adres, woonverband en medicijnen door aan de apotheek van uw keuze
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms