新潟市の食スタイルアンケート
この度は、新潟の市民の皆様の食を中心とした健康促進を願い、日々の食のスタイルのアンケートを実施させていただくことになりました。アンケートにお答えいただいた皆様には、もれなく1000円分の「FARM TABLE SUZU」の食事券をプレゼント!
氏名 *
Your answer
年齢 *
Your answer
性別 *
お食事券送付先郵便番号 *
Your answer
お食事券送付先住所 *
Your answer
お住まいの形態はどれですか? *
平日の朝食は主にどなたが作りますか? *
休日の朝食は主にどなたが作りますか? *
平日の昼食は主にどなたが作りますか? *
休日の昼食は主にどなたが作りますか? *
平日の夕食は主にどなたが作りますか? *
休日の夕食は主にどなたが作りますか? *
食で意識することは何でしょうか? *
Required
スーパーは週に何回利用しますか? *
スーパーに買い物に行く人は誰ですか? *
Required
コンビニは週に何回利用しますか? *
コンビニに買い物に行く人は誰ですか? *
Required
健康診断を受けていますか? *
健康診断の数値で気になっている数値は何ですか? *
Required
気になっている数値を意識して食材を選定していますか? *
食材を購入する際に、気になる点は何ですか? *
Required
汁もの(みそ汁、スープなど)を1日何回飲まれますか? *
食事をする際に漬物を食べますか? *
食事以外で、漬物を食べますか? *
漬物に醤油をかけますか? *
減塩に取り組んでいますか? *
減塩味噌を購入したことがありますか? *
減塩味噌を購入する際に気になる点は何ですか? *
Required
減塩醤油を購入したことがありますか? *
減塩醤油を購入する際に気になる点は何ですか? *
Required
利用している情報サービスは何ですか? *
Required
スーパーに行く際に、どこから情報を得ていますか? *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ヘルスデータ・プラットフォーム. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms