Fiche de demande MOBILITÉ / ATELIERS (Numérique, Cycles, Entreprises, etc...) LUSIE01

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Fiche de demande MOBILITÉ / ATELIERS (Numérique, Cycles, Entreprises, etc...) LUSIE01_2025

Formulaire de demande d'accompagnement auprès de LUSIE : temps estimé entre 3 et 6 minutes
Suite à cette demande vous recevrez un retour de la part de LUSIE

Email *

POUR LES FORMATIONS "CODE DE LA ROUTE", MERCI DE RENSEIGNER LE DOCUMENT "FICHE DE PRESCRIPTION FORMATION" ICI , sinon poursuivre la saisie ci-dessous

Types de SIAE *

NOM de votre SIAE (Sélectionner dans le menu déroulant ci-dessous) *

NOM du CIP qui effectue la demande *

NOM du bénéficiaire *

Prénom: *

Sexe: *

Date de naissance (- - / - - / - - - -) : *

YYYY

RSA *

TH *

Niveau de Formation *

Dans quel cadre intervient la demande ?

Le salarié va rentrer en formation

Le salarié va effectuer un stage / une PMSMP

Dans le cadre du développement d'une nouvelle mission ou intérim

Other:

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Quel est le moyen de transport principal du salarié actuellement ? (2 choix possibles) *

Voiture conducteur (voiture, véhicule utilitaire léger, voiturette...)

Voiture passager (véhicule du ménage, hors covoiturage)

Voiture en autopartage

Covoiturage (blablacar daily, Covoit'ici, rubis covoit'...)

Marche

Train / TER

Autobus urbain (rubis, tam, saônibus, Duobus...)

Autres transports en commun urbain ou régional (car de l'Ain, car région, TAD)

Vélo à Assistance Électrique

Vélo musculaire

Vélo en location

Vélo (sans précision)

Trottinette

2 roues motorisé

Transports spécialisés

Ramassage organisé par l'employeur

Other:

Required

Le salarié possède t-il le permis de conduire ?

OUI

NON

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MOTIF DE LA DEMANDE *

ATELIER LUSIE

1. Atelier Mobilité / Point Info mobilité

2. Coaching Code

3. Atelier Numérique

4. Atelier découverte métiers ou visite entreprise

5. Atelier remise en selle

6 Atelier réparation de cycles

Other:

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PERMIS DE CONDUIRE

7. Prise en Charge du Code de la Route (inscription ornikar, passage code avec la poste)

8. Accompagnement permis

9. Permis AM (pour le véhicule AMI de Belley)

Other:

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POUR LES FORMATIONS "CODE DE LA ROUTE", MERCI DE RENSEIGNER LE DOCUMENT "FICHE DE PRESCRIPTION FORMATION" ICI

VÉHICULES

10. Location Voiture

11. Location Scooter

12. Location ou Achat de Vélo

13. Location Trottinette

14. Location Voiture sans permis

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COUP DE POUCE FINANCIER (RIB salarié à fournir en fin de formulaire)

15. Prime Covoiturage

16. Coup de Pouce Carburant

17. Prise en charge Transports

18. Prise en charge Hébergement (formation ou PMSMP seulement)

Other:

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Si prise en charge transports, le salarié a t'il la carte illico solidaire ?

Oui

Non

Ne sait pas

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Votre salarié a besoin de matériel informatique

Quelques semaines / mois d'attente sont nécessaires entre la demande du CIP et la vente de matériel.

Votre salarié a besoin

19. D'un ordinateur Emmaus Connect / Micronov (vente)

20. D'un smartphone (30€, vente)

21. D'une tablette (location LUSIE)

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Adresse du salarié: *

Code postal salarié: *

Ville: *

QPV ?

OUI

NON

Ne sait pas

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Tel du salarié:

Merci de saisir sans espace

Mail du salarié

Votre OPCO *

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