信学会上田予備学校 入学申込フォーム
2020年度上田予備学校の入学申込フォームです。下記に必要事項を入力して送信してください。送信する前に必ず入力事項に誤りがないかご確認ください。申込の確認ができましたら,ご入力いただいたご住所に入学手続きに必要な書類をお送りします。入力後,送信ボタンを押していただくとお申し込み内容の返信メールが届きます。メールブロック等がかかっている場合は,@google.comのメールを受信できるように設定をお願いいたします。送信後1週間以上たっても入学手続き書類が届かない場合はお手数ですがご連絡ください。(なお,本フォームからのお申し込みはお一人一回限りです。送信後入力間違い等があっても再送しないようお願いいたします。)                                            ※この申込フォームからは長野予備学校および信州予備学校のお申し込みはできません。
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入学申込者情報
入学申込者についてご入力ください。
入学申込者氏名(姓と名の間は1文字空けてください) *
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入学申込者氏名フリガナ(半角)(姓と名の間は1文字(半角)空けてください) *
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性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号(半角)例:386-0012 *
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住所(県外の方は県から,県内の方は市から入力してください) *
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電話番号(自宅)(半角) 例:0268-22-5588  *固定電話がない場合は携帯電話の番号をご入力ください。 *
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電話番号(入学者携帯)(半角)例:080-1111-1111  *携帯電話をお持ちでない場合は,「携帯なし」とご入力ください。 *
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保護者氏名(姓と名の間は1文字空けてください) *
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保護者氏名(フリガナ)(半角)(姓と名の間は1文字(半角)空けてください) *
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出身高校名(高卒認定の方は「高卒認定」とご入力ください) *
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卒業時担任先生氏名(フルネーム)(姓と名の間は1文字空けてください)*高卒認定の方で担任の先生がいない場合は「担任なし」とご入力ください。 *
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卒業時クラス(半角)*高卒認定の方でクラスがない場合は「クラスなし」とご入力ください。 *
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卒業(卒業見込)年月(西暦年(半角)でご入力ください)*高卒認定の方は,認定試験に合格した年月をご入力ください。 例)2020年3月の場合 「2020.3」 *
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高3時に信学会グリーンクラス・個別スクールPASSに在籍していた場合は在籍校舎および生徒番号を入力してください(例)校舎名:上田予備学校 生徒番号:17203(半角))。在籍していなかった場合は,「在籍せず」と入力してください。 *
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入学に関する情報
入学するに当たっての希望コース・受講教科数・受講科目・オリエンテーションの日程等をご入力ください。
入学希望コース *
予備学校での受講教科数
国公立大志望者は「5教科」,私立大志望者は「3教科以下」を選択してください。
※医学部医学科(Mα)コース・最難関大文系(Bα)コース・難関大文系(B)コースは5教科受講しか選択できません。難関私立大文系(C)コースは3教科以下受講しか選択できません。 *
オリエンテーション(入学手続き)について
オリエンテーション(入学手続き)の日程 *
今春の受験について
今春の受験結果についてご入力ください。
今春の主な受験大学・学部・学科・合否結果①(未受験の場合は未受験と入力)  例)○○大学・○○学部・○○学科・合格/不合格 *
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今春の主な受験大学・学部・学科・合否結果②(未受験の場合は未受験と入力) *
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来春の志望大学について
来春の志望大学を入力してください。
来春の志望大学・学部・学科①(未定の場合は未定と入力) *
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来春の志望大学・学部・学科②(未定の場合は未定と入力) *
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履修科目調査
予備学校で受講する科目を選択してください。
履修科目調査(英語・国語)予備学校で受講する科目を選択してください。(英語は全コース必須ですので全員✔してください) *
Required
履修科目調査(理系理科1科目め)予備学校で受講する科目を選択してください。(文系の方は「受講しない」を選択してください) *
履修科目調査(理系理科2科目め)予備学校で受講する科目を選択してください。(文系の方は「受講しない」を選択してください) *
履修科目調査(理科基礎科目)1科目め *
履修科目調査(理科基礎科目)2科目め *
履修科目調査(地歴公民1科目め)予備学校で受講する科目を選択してください。(文系で2科目選択する場合は,1科目は個別試験型,もう1科目は共通テスト型を選択してください。個別試験に2科目使う場合は2科目とも個別試験型を選択してください。) *
履修科目調査(地歴公民2科目め)予備学校で受講する科目を選択してください。(文系で2科目選択する場合は,1科目は個別試験型,もう1科目は共通テスト型を選択してください。個別試験に2科目使う場合は2科目とも個別試験型を選択してください。) *
履修科目調査(理系数学)予備学校で受講する科目を選択してください。(難関大コース志望者は数学Ⅲまで必須です) ※文系の方は「受講しない」を選択してください。 *
履修科目調査(文系数学)予備学校で受講する科目を選択してください。  ※理系の方は「受講しない」を選択してください。 *
センター自己採点結果(半角で入力してください) *受験していない科目欄には「未受験」と入力してください
センターの自己採点結果を入力してください。※受験していない場合は「未受験」と入力してください。
英語(筆記) *
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英語(リスニング) *
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国語(半角) *
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数学① *
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数学② *
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理科(物理) *
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理科(化学) *
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理科(生物) *
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理科(地学) *
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理科(物理基礎) *
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理科(化学基礎) *
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理科(生物基礎) *
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理科(地学基礎) *
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地歴公民(日本史) *
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地歴公民(世界史) *
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地歴公民(地理) *
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地歴公民(現代社会) *
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地歴公民(倫理) *
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地歴公民(政経) *
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地歴公民(倫理・政経) *
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お申し込みありがとうございました。
お申し込み完了後,入学手続き書類をご入力いただいたご住所にお送りします。内容物をご確認の上,書類の準備をお願いいたします。今後の予定および学納金のご納入に関するお知らせはお送りする書類に同封いたしますのでそちらをご覧ください。送信ボタンを押していただくとお申し込み内容の返信メールが届きます。メールブロック等がかかっている場合は,@google.comのメールを受信できるように設定をお願いいたします。また,後日お申し込み確認のお電話をさせていただきます。お申し込み後1週間以上たっても書類が届かない場合は,お手数ではございますが上田予備学校(0268-22-5588)までご連絡お願いいたします。また,その他ご不明な点がございましたら上田予備学校(0268-22-5588)までご連絡ください。(平日 9:00~18:00/土日祝 9:00~17:00)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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