彰化縣輔具資源中心-輔具服務線上預約
1.本表單僅提供填表預約服務，將由中心人員於上班時間進行聯繫及確認相關事宜。
2.相關個資請填寫「服務使用者」的個資，非聯絡人或照顧者。
3.填寫資料請務必檢查正確完整，未完整填寫將導致無法後續服務。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
服務使用者姓名 *
身份證字號 *
出生年月日(例：80/12/12) *
可聯絡之手機或連絡電話 *
聯絡人姓名
聯絡人與服務使用者關係(例：母子)
服務項目(單選) ※有多項服務需求請再填 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms