Formulaire de pré-inscription
Ce questionnaire a pour but de recenser les familles qui seraient intéressés pour faire garder
leur(s) enfant(s) dans la micro-crèche d'Osny .

L'inscription ne sera définitive qu'après le rendez vous fixé au sein de la structure.

Le nom de votre enfant : *
Your answer
Son prénom : *
Your answer
Sa date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Nom et prénom de la maman : *
Your answer
Nom et ville de son employeur : *
Your answer
Nom et prénom du papa : *
Your answer
Nom et ville de son employeur : *
Your answer
Votre lieu d'habitation : *
Your answer
Vos coordonnées : *
Your answer
Votre email : *
Your answer
Date d'admission souhaitée pour votre ou vos enfants : *
MM
/
DD
/
YYYY
Date du départ de la structure envisagée : *
MM
/
DD
/
YYYY
Les jours d'accueil souhaités :
La journée
La matinée
L'après-midi
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Précisez votre amplitude pour la journée (de 6h à 22h): *
Your answer
Précisez votre amplitude pour la matinée (de 6h à 14h): *
Your answer
Précisez votre amplitude pour l'après-midi (de 14h à 22h): *
Your answer
Vos revenus annuels familiaux : *
Your answer
Nombre d'enfants à charge : *
Your answer
Elevez vous seul(e) votre ou vos enfants ? et percevez vous l'allocation d'adulte handicapé?
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Commentaires :
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