Inschrijfformulier KWB Heusden-centrum lid worden.
Wil je lid worden? Vul onderstaand formuliertje in en stuur het door: We nemen contact met je op om je inschrijving in orde te brengen! Het lidmaatschap bedraagt 30 euro voor een jaar (Voor inschrijvingen tussen 16/04 en 15/09 is dit 15€). Als je betaling in orde is ontvang je een gratis fles Cava. Deze actie is geldig tot eind 2018. Actie wordt verlengd tot eind 2019
Naam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
*
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Your answer
GSM of Tel *
Your answer
E-mailadres *
Your answer
Naam echtgenoot(e)
Your answer
Voornaam
Your answer
Geboortedatum
MM
/
DD
/
YYYY
GSM of Tel
Your answer
Naam + voornaam kinderen boven de 18 jaar
Vul hieronder de namen en hun e-mailadres in
Kind één + e-mail
Your answer
Kind twee + e-mail
Your answer
Kind drie +e-mail
Your answer
Hoe wens je het maandelijks boekje "De Leeft" te ontvangen
duid aan wat voor jou van toepassing is
"De Leeft" ontvangen *
Gelieve deze gegevens zo correct mogelijk in te vullen.
Bij inschrijving een storting van : maak je keuze *
Welke lidkaart wens je? *
Je bent pas ingeschreven na storten van het lidgeld op rekeningnummer BE-04-3350 1638 1831
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.